Диссертация (1154308), страница 21
Текст из файла (страница 21)
11 основная пластина;2 фиксирующее устройство с приставкой;3 направляющая головка.Фиг. 21 основная пластина;2 фиксирующая пластина;3 винт в основной пластине;4 г-образные спицы.Муляж бедренной кости с фиксирующим устройством, приставкой,направляющей головкой и основной пластиной представлены (рис.5.2). Работаустройства осуществляется следующим образом: при сжатии дистальных концовпластин проксимальные концы расходятся, устройство устанавливается напроксимальную часть бедренной кости.
За счет расправления пружины139проксимальные концы пластин возвращаются в исходное положение и сжимаютбедренную кость.Рисунок 5.2Бедренная кость с фиксирующим устройством, приставкой, направляющейвтулкой, основной пластиной.В предоперационном периоде делается рентгенограмма тазобедренныхсуставов с расстояния 115 см без крыльев подвздошных костей. Здороваяконечность отводится на 30о, под ягодичную область укладывается валик высотой5–6 см, стопа ротируется вовнутрь на 45о. Длина г-образных спиц, угол введения,расположениевыполняютсяосновнойпопластинышаблонунанабедреннойрентгенограммекости,здоровойвсеизмеренияконечности.Впоследующем все параметры переносятся на больную конечность.5.2 Техника операцииРепозиция костных отломков выполняется на операционном столе сортопедической приставкой по разработанной методике.
Сопоставление костныхотломковпристабильныхчрезвертельныхпереломах,какправило,непредставляет особых трудностей.После обработки операционного поля по наружной поверхности бедра отоснования большого вертела вниз делается разрез кожи и подкожно-жировойклетчатки длиной 8 см. Выполняется гемостаз. Рассекается широкая фасция140бедра, ниже ската большого вертела и строго по средней линии. В межмышечноепространство вводится распатор, отсепаровываются мышцы бедра по передней изадней поверхности бедренной кости на 4–5 см. Данный прием позволяетвыделить переднюю и заднюю поверхность проксимального отдела бедреннойкости для установки фиксирующего устройства. После данной манипуляции вобязательном порядке выполняется гемостаз, поскольку иногда повреждаютсядостаточно крупные мышечные артериальные ветви.
Мышцы разводятся тупо.Следует учитывать, что по задней поверхности бедренной кости проксимальногоотдела бедра расположен малый вертел, который может служить ориентиром приотделении мышц от кости. В рану устанавливается ранорасширитель.Доступ к проксимальному отделу бедренной кости представлен на (рис.5.3).Рисунок 5.3Выполнен доступ к подвертельной области бедренной кости.Достаточно важным этапом при выполнении накостно-чрескостногометаллоостеосинтеза является правильная установка основной пластины набедренную кость. Точнаяустановкаверхнегокрая основной пластиныопределяется расстоянием, измеренным по рентгенограмме. Металлическойстерильной линейкой отмеряется расстояние от основания большого вертела вниз.Таким способом определяется линия установки верхнего края основнойпластинки. Фиксирующее устройство с основной пластиной иподставкой141крепятся к бедренной кости (рис 5.4).
В последующем устанавливаетсянаправляющая головка.Рисунок 5.4 Фиксирующее устройство на бедренной кости.Напредставленномрисункеосновнаяпластинасфиксирующимустройством установлены на проксимальный отдел бедренной кости.К приставке, которая имеет фиксирующие лапки, винтами крепитсяосновная пластина. Фиксирующие лапки крепятся к приставке через плоскуюпружину винтами.
В дистальной части лапки имеют пружину, которая крепитсядвумя винтами. При сжатии дистальной пружины проксимальная часть лапокрасходится. Лапки устанавливаются на проксимальную часть бедренной коститаким образом, чтобы проксимальная часть основной пластины соответствоваларасстоянию, отмеренному от основания большого вертела. Дистальная пружинаразжимается, лапки плотно охватывают бедренную кость. Таким образом,основнаяпластинаиприставкакрепятсянабедреннойкости.Лапкификсирующего устройства равномерно сжимают бедренную кость, поэтомуосновнаяпластинарасполагаетсянасерединебедравпереднезаднемнаправлении.
Верхний край основной пластины устанавливается в среднем на 1–1,5 см ниже основания большого вертела. В приставку устанавливаетсянаправляющая втулка под углом в 45о к бедренной кости, что позволяет вводитьспицы из подвертельной области в шейку и головку бедра. Угол введения спиц142корригируется изменением положения основной пластины и направляющейвтулки на бедренной кости (рис. 5.5).Рисунок 5.5В приставку вводится направляющая втулка.Через направляющую втулку под острым углом под контролем ЭОПпроводится«направляющая»спица.Оцениваетсясопоставлениекостныхотломков, направление спицы и глубина ее введения. Уменьшается груз наскелетном вытяжении до 3–4 кг.
По направляющей втулке в бедренной костиспицей просверливается 6 каналов. Пластинка фиксируется к бедренной кости внижней и верхней части 3 винтами (рис. 5.6).Рисунок 5.6 Пластина фиксируется к бедренной кости винтами.Фиксирующее устройство с приставкой и втулкой демонтируется (рис. 5.7).143Рисунок 5.7Пластина фиксирована к бедренной кости. В большом отверстииосновной пластины видны каналы для г-образных спиц.При чрезвертельных переломах в костные каналы вводятся г-образныеспицы на соответствующую глубину на 1 см до субхондрального слоя головкибедренной кости.
Загнутые концы спиц укладываются по периметру отверстия восновной пластинке (рис. 5.8).Рисунок 5.8Г-образные спицы уложены по периметру большогоотверстия основной пластинки.144На представленном рисунке из подвертельной области в шейку и головкубедра введены г-образные спицы. Загнутые края спиц уложены по периметрубольшого отверстияосновной пластины.
Сверху укладывается фиксирующаяпластина, которая винтами прижимается к основной пластине и жесткоудерживает пучок г-образных спиц (рис. 5.9).Рисунок 5.9Фиксирующая пластина прикручена двумя винтамик основной пластине.На представленном рисунке законченный вариант накостно-чрескостногометаллоостеосинтезачрезвертельногопереломапроксимальногоотделабедренной кости. Основная пластина фиксирована к бедренной кости вподвертельной области тремя винтами. Концы г-образных спиц уложены попериметрубольшогоотверстияосновнойпластины.Сверхуприжатыфиксирующей пластиной к основной пластине двумя винтами. Рана промытараствором перекиси водорода, дренирована ПХВ трубкой с активным отсосом.Послойно ушита. Наложена асептическая повязка.
Пациент доставляется в палату.Конечность укладывается в съемный деротационный сапожок с валиком вподколенной области. Пациенту назначается обезболивающая, антибактериальнаятерапия, терапия сопутствующих заболеваний по показаниям. Реабилитационная1456-ступенчатая программа назначается со 2 суток раннего послеоперационногопериода. Учитывая ранний послеоперационный период пациентов и наличиесопутствующих заболеваний на начальном этапе, упражнения выполняются подконтролем лечащего врача.Клинический пример остеосинтеза чрезвертельного перелома. Пациент Ш.,40 лет. Поступил с диагнозом закрытый чрезвертельный перелом правойбедренной кости со смещением отломков. Через 46 часов с момента переломавыполненаоперация:закрытаярепозициянакостно-чрескостныйметаллоостеосинтез. Послеоперационный период протекал без осложнений.
Совторых суток послеоперационного периода пациент стал заниматься по 6-этапнойреабилитационной программе. На 2 сутки после операции разрешено садится, на3–4 вставать, ходить на костылях без опоры на оперированную конечность. На 7сутки после операции выполнили контрольные рентгенограммы. Сотояниеотломковудовлетворительное.Спицывведенынедоходя1смдосубхондрального слоя головки бедренной кости.
В вертельной областипрослеживается линия перелома. Малый вертел фиксирован винтом (рис. 5.10).Рисунок 5.10. Рентгенограммы пациента Ш., 40 лет. Выполнен накостночрескостный металлоостеосинтез чрезвертельного перелома.Через 2 месяца контрольный осмотр. Состояние удовлетворительное, болине беспокоят. Ходит на костылях без опоры на больную конечность. Линия шва146безпризнаковвоспаления.Дляснижениялучевойнагрузкисделанарентгенограмма только в прямой проекции (рис. 5.11).Рисунок 5.11 Пациент Ш., 40 лет.Рентгенограмма через 2 месяца после операции.На представленной рентгенограмме, выполненной через 2 месяца, линияперелома значительно уменьшилась. Боли не беспокоят.
Ходит на костылях безопоры на больную конечность. Ограничение движений в тазобедренном суставене отмечает. Занимается по 6-ступенчатой реабилитационной программе.Разрешено приступать на оперированную конечность с нагрузкой 15 кг через 3месяца после операции.Контрольный осмотр через 4 месяца: состояние удовлетворительное боли небеспокоят. Ходит на костылях с опорой на травмированную конечность снагрузкой 15 кг. На рентгенограммах перелом консолидировался. Разрешеноувеличитьнагрузку.Через6месяцевпациентгоспитализирован.Металлоконструкция удалена.
При контрольном осмотре состояние пациентаудовлетворительное. Боли не беспокоят. Ходит с опорой на трость. Суммарныйобъемдвиженийвтравмированнойконечностисоставляет280о.Прифункциональных методах исследования по W.H. Harris и по Любошицу-МаттисуШварцбергу получен отличный результат.147Рентгенограммыпослеудалениянакостно-чрескостногофиксаторапредставлены (рис.5.12).Рисунок 5.12 Рентгенограммы после удаления металлоконструкции.На представленных рентгенограммах отмечается консолидированныйчрезвертельный перелом.
Архитектоника перекладин губчатой костной тканисохранена. Кортикальный слой диафиза бедренной кости обычной толщины.Отмечаются незначительные повреждения костной ткани в подвертельнойобласти, полученные при проведении винтов.Через 8 месяцев после операции вышел на прежнюю работу. Наличиеметаллоконструкции являлось противопоказанием для восстановления на работе.Таким образом, предложенное устройство обеспечивает стабильнуюфиксацию отломков на весь период консолидации, как при переломах шейкибедренной кости, так и при чрезвертельных переломах.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
