Диссертация (1147802), страница 7
Текст из файла (страница 7)
с соавт., 2008), процесс болезни, представляющийадаптационныйпроцесс,можетвызыватьличностныеизменения.Отмечается, что при длительном действии стрессорных факторов механизмыпсихологической защиты могут истощаться, вследствие чего риск нарушенияадаптации повышается (Чугунов Д.Н., 2004).Поскольку нагрузка на эмоциональную сферу у больных ИБСувеличена (в связи с этим повышаются требования к их адаптационнымвозможностям),утакихпациентовотмеченынарушенияпроцессаличностно-средового взаимодействия, что ведет к необходимости изученияспособов преодоления стресса (Смулевич А.Б.
с соавт., 2005).Поведенческие паттерны пациентов с ССЗ сложны и разнообразны.Направления исследований особенностей адаптация личности при ИБС,обобщенные в (Николаев Е.Л. с соавт., 2014), многообразны и отвечаюттребованиям современного уровня развития медицины.Современные психсоматические исследования демонстрируют вкладличности в различные виды психосоматической патологии, влияниеособенностей личности больного на проявление заболевания, его течение иисход.Такимобразом,влечебномпроцессеважноучитыватьпсихосоциальные особенности личности, которые могут способствовать еевыздоровлению.1.2.Приверженностьлечению–глобальнаяпроблемасовременного здравоохраненияРассмотрение проблем здоровья/болезни не в узкомедицинском, а ваксиологическом (ценностном) аспекте привело к пониманию здоровья как35отражения гармоничного существования человека.
Поэтому оздоровление(выздоровление) являет собой не просто телесное и духовное восстановлениеорганизма, а глубинный процесс, обеспечивающий целостность организма иличности, и современные подходы к лечебному процессу в определеннойстепени должны это учитывать. Понятие «приверженность лечению»,возникшее в практической медицине несколько десятилетий назад, сегодняпредставляет собой феномен, без которого эффективность современныхмедицинских технологий снижается или даже девальвируется.Приверженность1.2.1.лечениювмедицине:историяформирования понятия и современное состояние проблемыБолезнь, по мнению многих исследователей, следует рассматривать нетолько как медицинское, но и важное социо- и историко-культурное явление,оказывающее влияние и на индивидуальное, и на массовое сознание.
Вразличных мировоззренческих системах болезнь и его противоположность –здоровье – играют особую роль. Проблема адекватного, правильногоотношения пациента к лечению и его поведения в болезни существуетстолько же, сколько практическая медицина, однако именно в последниедесятилетия данное явление выходит за пределы частной и узкоймедицинской проблемы и становится глобальной, как определяет ееВсемирная организация здравоохранения (WHO, 2003).
Современное лечениехронических заболеваний предусматривает длительный (иногда и напротяжении всей жизни) прием лекарственных препаратов, а такжеизменениеобразаопределенныхжизнибольногоограничений),которые(вчастностивнесениерегламентируютсявнеговрачебнымирекомендациями. Однако, по данным ВОЗ, медицинские рекомендации невыполняет около половины хронических больных (WHO, 2003).
Такоеположениеделприводитксерьезным36последствиям.Во-первых,медицинским – существенно снижается эффективность лечения, возникаетугроза усугубления течения заболевания, особенно хронического (Departmentof Health, 2001; WHO, 2003; Osterberg L., Blaschke T., 2005). В то же времявысокая приверженность лечению достоверно положительно влияет навыживаемость пациентов, имеющих хронические заболевания (Погосова Г.В.ссоавт.,2007;SimpsonS.H.etal.,2006).Переоценкаврачомдисциплинированности больного в сочетании с неэффективностью леченияприводит к многократным пересмотрам терапии и назначению новыхлекарств. При отсутствии ожидаемого эффекта врач разочаровывается вуспехе лечения, у него создается впечатление «бесперспективности»больного.
Во-вторых, социальным – недостаточная эффективность лечениявызывает у больного недоверие к профессионализму врача, дискредитирует вего глазах медицину и систему медицинской помощи (Данилов Д.С., 2008).В-третьих,приводитэкономическимкувеличению–несоблюдениеповторныхврачебныхпосещенийпредписанийврачаичислагоспитализаций, таким образом увеличивая стоимость лечения и дляпациента, и для системы здравоохранения в целом (Фирсова И.В., 2009;Department of Health, 2001; WHO, 2003). По данным исследований,госпитализации, вызванные несоблюдением медицинских предписаний,составляют, например, 25% в Австралии и 33%–69% в США (Sanson-FisherR.
et al., 1992; Osterberg L., Blaschke T., 2005).Глобальность,многоаспектностьиважностьпроблемывыполнения/невыполнения медицинских предписаний определили появлениеи разработку целостной концепции, а также формирование специальнойтерминологии (DiMatteo M.R. et al., 2002; WHO, 2003; Cramer J.A. et al.,2005b, 2008).Представленный ниже краткий обзор подтверждает сложный процессформирования понятийного аппарата.37Компла(й)енс (англ. compliance ‘уступчивость, податливость’) –относительно новый термин, возникший в середине ХХ века и вошедший вобиход прежде всего практических врачей за рубежом и в нашей стране (опроблеме комплаенса в отечественных медицинских исследованиях см.,например, Конради А.О., 2007, Альберт М.А., 2009; Бирюкова Л.А., 2009;Мелик-Оганджанян Г.Ю., 2009; Фесенко Э.В. с соавт., 2011; Пилевина Ю.В.,2012; Смирнов С.В.
с соавт., 2012; Семенова О.Н., Наумова Е.А., 2013).Комплаенс,согласноодномуизопределенийтермина,–«…добровольное следование пациента предписанного ему режиму лечения;готовность следовать рекомендациям врача» (Becker M.N., Maiman L.A.,1975).Всвоюочередьстепеньсоответствияповедениябольногорекомендациям, полученным от врача, в отечественных исследованияхполучила название «комплаентность».Хотя термин «комплаенс» (compliance) в различных отечественных изарубежных исследованиях описывает поведение больного в отношениивсего спектра медицинских назначений: правильность приема лекарств,точность выполнения нелекарственных процедур, соблюдение диеты,ограничение вредных привычек, формирование здорового образа жизни (JinJ.
et al., 2008), некоторые исследователи (Конради А.О., 2007; Данилов Д.С.,2008) указывают на уместность его использования в узком смысле, т. е. восновном в отношении проблем лекарственной терапии. В англоязычнойлитературе встречаются и узкое и широкое понимание термина compliance(см., например, метаописание Cramer J.A. et al., 2008).Определение комплаенса как комплекса мероприятий, направленныхна добровольное, осознанное и точное выполнение больным врачебныхрекомендаций, все чаще вызывает возражение специалистов (Погосова Г.В.
ссоавт., 2007; Данилов Д.С., 2008; Фирсова И.В., 2009; Дубовая Е.Г., 2014;Candib L., 1995). Это происходит потому, что ведет к пониманию комплаенсакак исполнительности пациентов (т. н. патернализм, или патерналистская38модель отношений между врачом и больным). Стало очевидно, что всовременном лечебно-восстановительном процессе большая ответственностьза исход лечения ложится на самого больного: «Сугубо консультативныйподход, при котором главная роль отводится врачу, а не больному, таит всебе опасность», – считают исследователи (Боррел-Каррио Ф. с соавт., 2006),однако «повышению автономности и ответственности пациента мешаетрешающая роль врача в принятии решения в ситуации болезни» (ТхостовА.Ш.,НелюбинаА.С.,2011,с.20-21).Помнениюсоздателябиопсихосоциальной модели здоровья и болезни Дж.
Энджела (Engel G.L.,1977, 1980, 1988), проблему создает не патернализм как таковой, а в скорееманера работы конкретного врача, которая превращает его в «бездушноготехнолога» (Engel G.L., 1988).Впоследнеевремяособоподчеркивается,чтокомплаенс«складывается из двух частей и предусматривает действия со стороны врачаи пациента» (Карпов О.И., 2006, с. 50), поскольку сама ситуация не допускаетполной передачи ответственности одному из участников лечебного процесса– врачу или пациенту. Взаимоотношения между врачом и больнымназываются «сложноопосредованным процессом, при анализе которого снеобходимостью подлежит учету специфика всей социальной ситуацииразвития больного, его личностные и индивидуально-типологическиеособенности,атакжеличностныеииндивидуально-типологическиеособенности врача» (Зинченко Ю.П.
с соавт., 2011, с. 13-14).Если рассматривать комплаенс как взаимодействие, сотрудничество,«партнерство» больного с врачом (Харди И., Алекса М., 1988; Боррел-КарриоФ. с соавт., 2006; Солондаев В.В., Сумеркина Д.В., 2011) для достиженияопределенной цели – эффективности лечения, то он практически неотличается от общения, включающего коммуникативные, интерактивные исоциально-перцептивные компоненты (Андреева Г.М., 2010). «Позициейклинициста должна быть не отстраненность объективного наблюдателя, а39вдумчивое сотрудничество с пациентом, которое привнесет в медицинскоеобслуживание человеческое тепло и заботу» (Боррел-Каррио Ф.
с соавт.,2006).Подобная ориентация на биопсихосоциальную модель здоровья иболезни вызвала к жизни новую трактовку понятия «комплаенс» и,следовательно, новый термин – «конкордантность» (англ. сoncordance –‘соглашение’), который предполагает трактовку процесса лечения какравноправное сотрудничества врача и больного (Трубецков А.Д. с соавт.,2007; Vermeire Е. et al., 2001; Horne R. et al., 2005). Однако в клиническойпрактике подобная модель взаимодействия врача и больного не получилараспространения:чрезмернаяактивностьбольного,егопопыткиосуществлять процесс лечения наравне с врачом часто приводили кнежелательным последствиям, усложнению лечебного процесса.Наметившееся в последние десятилетия изменение подхода к участиюпациента в процессе лечения объясняет, почему для описания поведениябольных в терапевтическом процессе был предложен целый ряд понятий,подчеркивающих необходимость уважения точки зрения больного вотношении возможных методов лечения, формирования партнерскихотношений между врачом и пациентом.
Предлагается использовать термины«терапевтический альянс», «согласие с медицинскими рекомендациями»,«приверженность (к) лечению (терапии)», «терапевтическое сотрудничество»(Данилов Д.С., 2008).В настоящее время, по свидетельству исследователей (Фесенко Э.В. ссоавт., 2011, с.
95; Калашникова М.Ф. с соавт., 2015), более распространентермин «приверженность (к) терапии (лечению)» (англ. adherence to therapy).По определению ВОЗ, приверженность лечению – это «соответствиеповедения пациента рекомендациям врача, включая прием лекарств, диетуи/или изменение образа жизни» (WHO, 2003).40А.О. Конрадипредлагаеттакжевыделять«глобальнуюприверженность», под которой исследователь понимает «в целом намерениепациента осуществлять предписанные рекомендации» (Конради А.О., 2007).Обзор отечественной литературы по теме позволяет сделать вывод отом, что термин «комплаенс» не утратил популярность, как на это указываютКалашникова М.Ф.
с соавт. (2015). Точнее было бы сказать, что онопределяет характер поведения больного преимущественно по отношению кфармакотерапии. В то же время многие исследователи используют термины«комплаенс», «комплаентность» и «приверженность (к) лечению (терапии)»как синонимы в рамках одного и того же исследования (Конради А.О., 2007;Наумова Е.А., 2007; Данилов Д.С., 2008; Пучиньян Н.Ф., 2010; Тхостов А.Ш.,Нелюбина А.С., 2011; Пилевина Ю.В., 2012; Смирнов С.В. с соавт., 2012;Надер С.Е.Х., 2012 и др.).
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
