Диссертация (1147802), страница 10
Текст из файла (страница 10)
et al., 2003; Turnbull F., 2003). Проблема неукоснительного52следования пациентом стратегии лечения при его длительном протекании всовременной медицине выходит на первый план.ИБСрассматриваетсякаксерьезноехроническоезаболевание,требующее постоянного и длительного лечения, при котором дажехирургические методы лечения не приводят к полному выздоровлению:«…инвазивные методы лечения ИБС могут сохранять свой эффект лишь припостоянном использовании оптимальной лекарственной терапии, основаннойна современных клинических рекомендациях по вторичной профилактикеИБС для предупреждения прогрессирования атеросклеротического процесса»(Бокерия Л.А. с соавт., 2012, с. 38).Длительность лечения заболевания может привести к полному иличастичному отказу больного от лечения, самовольной его корректировке. Всеназванные обстоятельства, в свою очередь, ведут к тяжелым или печальнымпоследствиям.
Например, в США в к. ХХ века около 125 тыс. случаевкоронарной смерти в год можно было бы предотвратить, если бы пациентамистрого соблюдали предписанных регламент фармакотерапии (Insull W.,1997). Низкая приверженность лечению при ИБС и в исследованиях началаХХI в. отмечается как обстоятельство, приводящее к неблагоприятнымисходам и смерти (Düsing R., 2001; Neutel J.M., Smith D.H., 2003; HamiltonG.A., 2003).
Проведенные исследования доказывают не только важностьдлительного применения, например аспирина (Antithrombotic TrialistsCollaboration, 2002. Цит. по Явелов И.С., 2007), для сокращения рискакоронарной болезни, но и достоверную зависимость неблагоприятныхисходовубольных,прекратившихприемаспиринаилиимевшихнедостаточную приверженность к лечению у данной категории больных(Biondi-Zoccai G.G.L. et al., 2006. Цит. по Явелов И.С., 2007). Однакоприверженность лечению при ИБС не ограничивается приверженностью кфармакотерапии, а включает целый комплекс аспектов – постоянный53контроль АД, здоровое питание, рекомендованная физическая активность ипроч., – что связано с особенностями лечения данного заболевания.Считается, что при ИБС приверженность лечению также связана стяжестью заболевания: она ниже при малосимптомном течении болезни ивыше у пациентов, перенесших приступы стенокардии и ИМ (Погосова Г.В.
ссоавт., 2007; Наумова Е.А., 2007; Данилов Д.С., 2008).Поскольку информированность о заболевании может выступать в ролифактора приверженности лечению, настоятельно рекомендуется охватыватьпациентов разнообразными образовательными программами (Демченко Е.А.,2006; Спивак Е.Ю., 2008; Бокерия Л.А. с соавт., 2012).
В отношении формыих проведения для достижения наибольшего эффекта мнения специалистовнесколько расходятся: одни считают более эффективными групповые занятия(Данилов Д.С., 2008), другие указывают на необходимость индивидуальныхпрограмм (Бокерия Л.А. с соавт., 2012, с. 40).Вовлечение больных ИБС со стабильной стенокардией в т.
н. «школыздоровья» достоверно повысило уровень их информированности и навыкисамоконтроля заболевания: «достоверно уменьшилась частота приступовстенокардии в неделю (р<0,001), интенсивность боли (р<0,001), а такжепотребностьвприемекороткихформнитроглицерина(р<0,001)»;«обеспечило достоверное улучшение контроля уровня артериальногодавления, показателей липидного спектра крови через год наблюдения(р<0,001)» (Спивак Е.Ю., 2008, с. 8). Однако отрыв пациента от лечебногоучреждения может ослаблять эффект от подобных мероприятий, поскольку«знания, полученные в «школе <здоровья>», не мотивируют поведениепациентов» (Нелюбина А.С., 2014, с.
124). Воздействовать на пациентапредлагается с помощью в т. ч. семиотического подхода (Тхостов А.Ш.,1993),используякорректировкидлявыработкинеадаптивныхадаптивных«способымифологизациимеханизмы метафоры» (Нелюбина А.С., 2014, с. 125).54стратегийлеченияиболезнииЗаключение.Достижениясовременноймедициныпривеликсерьезному и ощутимому изменению ситуации в клинике различныхзаболеваний, однако было замечено, что лечебный эффект не соответствуетожидаемому и причина этого далеко не всегда кроется в резистентности ктерапии.
Выдвижение Дж. Энджелом новой модели как альтернативытрадиционному и общепринятому биомедицинскому подходу к лечениюпозволило рассматривать больного как полноправного участника лечебногопроцесса. Его отношение к болезни, намерение следовать предписаннымрекомендациям нашло выражение в близких по значению и употребляемых всовременных исследованиях в качестве синонимов понятиях «комплаенс»,«комплаентность» и «приверженность (к) лечению». Приверженностьлечению (особенно немедикаментозному) в реальной клинической практикетрудноизмерить.Эмпирическиенаблюдения,подкрепленныепроспективными когортными исследованиями, позволили установить, чтосуществуетнесколькосотенфакторов,влияющихнастепеньприверженности лечению. Их можно объединить в большие группы:социально-экономические, медицинские (относящиеся к медицинскомуперсоналу и системе здравоохранения и связанные с проводимой терапией),пациентоориетированные(персональные,личностные,ситуативнообусловленные болезнью).
На сегодняшний день не названо ни одногофактора, который бы достоверно и однозначно определял приверженностьлечению. Следует предположить, что на эффективный результат «работает»целый комплекс разнообразных факторов, который может варьироваться взависимости от характера заболевания, его длительности и прогноза.Определениеприверженностилечениюкакахиллесовойпятысовременной медицины не является преувеличением: в клинике хроническихзаболеваний она часто становится предиктором неблагоприятного исходаболезни.ИБСкакхроническоезаболевание,характеризующеесямногообразием форм, своеобразием возникновения, вариабельностью и55фазовым характером его протекания, представляет определенную сложностьв отношении его диагностики и лечения.
Распространенность ИБС, которуючасто называют эпидемией ХХ, высокие показатели заболеваемости ею исмертности требуют разработки и внедрения соответствующих медикосоциальных мер, направленных на улучшение сложившейся ситуации. Поискфакторов, определяющих приверженность лечению при ИБС, являетсянеобходимой составляющей и ключом к снижению рисков в первичной,вторичной профилактике и лечении этого распространенного и тяжелогозаболевания.56ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯВнастоящейглавеописываетсяпроцедурапсихологическогоисследования, дается описание материала исследования, в том числесоциально-демографическиеобследованныхпациентов,имедико-биологическиепредставленахарактеристикихарактеристикаклинико-психологических и психодиагностических методов, а также методовматематико-статистической обработки полученных данных.В соответствии с задачами исследования пациенты с помощьюэкспертного метода были разделены на две группы в зависимости от степениих приверженности лечению после операции КШ; в настоящей главеприводятся критерии данного деления на группы сравнения.2.1.
Процедура исследованияПсихологическое исследование проводилось в несколько этапов. Вданном параграфе описываются организационные аспекты основных этапов,приводятся их задачи.Задачей первого этапа исследования являлось отнесение пациентов кгруппе приверженных или неприверженных лечению. Для выполненияданной задачи использовался экспертный метод, в результате котороговыносилось решение относительно степени приверженности пациентов изобследованной группы.
На каждого пациента кардиологом совместно склиническим психологом заполнялась специально разработанная анкета,содержащая ряд вопросов, позволяющих оценить различные аспектыприверженности лечению – фармакологический и нефармакологический.Суммарный балл, набранный пациентами по данной анкете (а такжесубъективное мнение экспертной группы относительно приверженностилечению пациента и прогноза его поведения в ближайшей перспективе),57являлся основанием для распределения на группы.
Описание данного методаприведено в параграфе 2.2.1.В результате были получены две группы пациентов:1. Группа 1 – приверженные лечению пациенты – пациенты, регулярно иточно выполняющие все рекомендации врачей по фармакологической инемедикаментозной терапии, а также систематически наблюдающиеся улечащего врача.2.Группа2–систематическинеприверженныенефармакологическойсоблюдающиетерапии,лечениюпациентырекомендациикоррекциифакторов–пациенты,докторовриска,апотакженемедикаментозной терапии. Пациенты, отнесенные к данной группе,самовольно заменяли фармакологические препараты и/или дозировкиназначенных им препаратов, вовсе отказывались от приема прописанныхлекарств, пропускали плановые осмотры у лечащего врача, регулярно невыполняли рекомендации врачей по режиму питания и двигательнойактивности, а также не отказывались от вредных привычек, например, откурения и т. п.Второйэтапбылпредставленклинико-психологическимисследованием, в рамках которого осуществлялось изучение социальнодемографических, медико-биологических, психосоциальных и клиникопсихологическихразработанногоособенностейпациентовструктурированногоприинтервью,помощиаспециальнотакжеизучениямедицинской документации.Третьим этапом исследования выступил психометрический – былоосуществленоизучениепсихологическихособенностейпациентовспомощью комплекса психодиагностических методик, подобранных согласнозадачам исследования.Обследованиепациентовпроводилосьнастационарномлибоамбулаторном этапах лечения, в течение 3-х лет после операции КШ.
При58необходимости обследование разделялось на несколько приемов. Частьпациентов обследовалась в течение месяца после проведения хирургическоговмешательства(стационарныйэтапвосстановительноголечениянаотделении реабилитации) – такие пациенты в дальнейшем продолжалинаблюдаться у кардиолога и приходили на повторные приемы через полгода,год после операции; решение об их приверженности лечению выносилось неранее, чем через 3 месяца после проведения операции КШ. Часть пациентовпопадала на прием к психологу уже на амбулаторном этапе – при повторныхприемах у кардиолога в течение 3-х лет после операции. У данных пациентовприверженность лечению могла быть оценена параллельно проведениюпсихологического исследования.2.2.
Методы исследованияДля выполнения поставленных задач исследования был составленкомплекс методов, позволяющих всесторонне изучить как психосоциальные,так и индивидуально-психологические особенности пациентов.В данном параграфе представлено описание клинико-психологическогои психодиагностического методов, использованных в исследовании, а такжеметоды математико-статистической обработки данных.2.2.1. Клинико-психологический методВнастоящемисследованииклинико-психологическийметодосуществлялся с помощью специально разработанного структурированногоинтервьюдлядемографическихпациентов,инацеленногопсихосоциальныхнаизучение иххарактеристиксоциально-(текстданногоинтервью представлен в Приложении 1), авторской анкеты для врачей дляэкспертной оценки степени приверженности пациентов (см.
Приложение 2), а59также детального изучения медицинской документации пациентов. Болееподробная характеристика указанных методов приводится ниже в данномразделе.Отдельным этапом исследования явилось изучение медицинскойдокументации: для получения достоверной информации о соматическомсостояниипациентов,тяжестипроведенногооперативногозаболеванияхвпроцессеихзаболевания,вмешательства,исследованияахарактеристикахтакжеизучалисьсопутствующихисторииболезнипациентов. Необходимая информация получалась в том числе и от лечащихврачей.Структурированное интервью для пациентовДлявыполнениязадачисследованиябылоразработаноструктурированное интервью для пациентов, содержащее 63 вопроса инаправленноенаизучениеихсоциально-демографическихипсихосоциальных характеристик, а также их отношения к лечению иреабилитационному процессу. Вопросы были сгруппированы в несколькотематических блоков: уровень образования пациентов; семейное положениеи состав семьи, отношения с родственниками и другими близкими людьми,наличие эмоциональной поддержки; образ жизни пациентов, их трудоваядеятельность до и после операции, характер их работы, а также отношения врабочем коллективе; история госпитализаций, мотивы принятия решения обоперации; образ «идеального врача».
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
