Диссертация (1146694), страница 4
Текст из файла (страница 4)
и др., 1995) позволили уточнить место различных препаратов в терапииХСН. В европейских рекомендациях по терапии ХСН выделяют 2 группысредств, применяемых в лечении данной патологии: 1) средства, доказавшиеспособность к снижению смертности и заболеваемости именно при ХСН. Этугруппу в свою очередь делят на две подгруппы А) препараты, применяемые увсех больных (базовые препараты) и В) препараты, применяемые в особыхклинических ситуациях и 2) средства, не доказавшие влияния на прогноз приХСН,ноулучшающиесимптоматикувопределенныхклиническихситуациях (ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronicheart failure, 2012).Кроме того, в некоторых рекомендательных документах принятоделить лекарственные средства по лечению ХСН следующим образом(Глезер М.Г., 2015):-базовые(основные)(эффектдоказанмногоцентровымиисследованиями, лекарственные средства рекомендованы во всем мире,могут назначаться в виде монотерапии);- дополнительные (эффективность и безопасность была показана вкрупныхисследованиях, нотребуютсядополнительные клиническиеиспытания, препараты назначаются дополнительно к основным средствам);19- вспомогательные (эффект и влияние на прогноз больных с ХСН недоказан, применение диктуется определенными клиническими ситуациями,назначаются дополнительно к основным средствам).Базовые средства направлены на воздействие основных звеньевпатогенезаХСН,тонейрогормональнуюестьосуществляющиемодуляцию,ивпреимущественноменьшейгемодинамические последствия.
При этомстепениимеющиеположительная инотропнаястимуляция сердца, дегидратация, а также периферическая вазодилатация нерасцениваются как предпочтительные направления в терапии ХСН. В этойгруппесредствобоснованоприменениечетырехосновныхклассовлекарственных препаратов для длительного лечения больных с ХСН:ингибиторы АПФ,антагонистысредствамантогонисты рецепторов АТ-II иb-блокаторы,минералокортикоидныхотносятлекарства,рецепторов.которые,Кдополнительнымобладаясобственнымифармакологическими эффектами, могут оказывать добавочное воздействиенакоррекциюсимптомовХСНисостояний,способствующихпрогрессированию ХСН.
К этой группе относят использование диуретиков,сердечных гликозидов, омега-3-ПНЖК и антикоагулянтов и другихпрепаратов, применение которых возможно при определенных клиническихситуациях (Мареев В. Ю. и соавт., 2013). К адъювантным относятся средства,эффективность которых обусловлена их собственным действием напатогенетическиемеханизмыикоторыеспособныувеличиватьэффективность других лекарственных средств и улучшать общие результатылечения.Вэтугруппувходятрядметаболическихпрепаратов,антиоксиданты и физиотерапевтические методы воздействия (Акимов А.Г.
исоавт., 2010; Терещенко С.Н., 2012).Важно подчеркнуть, что несмотря на, казалось бы, преимущественнонейрогуморальную и гемодинамическую направленность основных средств,и бета-блокаторы и блокаторы РААС имеют косвенные позитивныетрофологическиепоследствия,вызывая20снижениеметаболическихпотребностейпутемсниженияпредипостнагрузки,ограничиваязависимость миокарда от избыточной стимуляции симпатической системойили пролиферативных ангиотензивных влияний, накапливая таким образомэнергетический и метаболический потенциал сердца.Изучениеаддитивныхэффектовотдельныхметаболически-ориентированных лекарственных средств составило важный аспект нашегодиссертационного исследования.3.
Применение метаболических препаратов и немедикаментозныхметодов в лечении хронической сердечной недостаточностиПрепараты,существенноневлияющиенагемодинамическиепараметры (ЧСС, АД, пред- и постнагрузка, перфузионное давление вкоронарных артериях), но способные «переключать» метаболизм миокарда сокисления жирных кислот на окисление глюкозы, получили названиеантиангинальных средств с метаболическим механизмом действия, илимиокардиальных цитопротекторов (Беленков Ю.
Н. и соавт., 2010).Общепринятой классификации миокардиальных цитопротекторов несуществует ввиду того, что данный класс препаратов разнороден и похимической структуре, и по механизмам действия, и по фармакокинетике ифармакодинамике отдельных лекарственных средств.3.1. Глюкозо-инсулин-калиевая смесьГлюкозо–инсулин-калиевая смесь (ГИКС) является неспецифическиммодулятором метаболизма миокарда, способствующим увеличению захвата иокисления глюкозы и относится к регуляторам поступления субстратов вкардиомиоциты.Суть антиишемического действия поляризующего раствора состоит втом, что глюкоза усиливает анаэробный гликолиз, а инсулин – поглощениеглюкозы, что обусловливает увеличение запаса гликолизного АТФ-а икоррекцию нарушенного электролитического баланса в присутствии калия21(Rackley С.
et al. 1981).Под влиянием инсулина везикулы, содержащие белок-переносчикGLUT-4, находящийся в цитоплазме в мембрано-ограниченных везикулах,сливаются с сарколеммой кардиомиоцита, что приводит к увеличению числамолекул переносчика GLUT-1 в мембране, повышению поступления глюкозыв кардиомиоциты и активации гликолиза. Уменьшается высвобождение ипоступление свободных жирных кислот в кровь из депо, снижается ихдоступность для кардиомиоцитов (Cottin Y.et al., 2002; Lucas J.K. et al., 2005;Беленков Ю.
Н. и соавт., 2010).В 1962 г Соди–Палларес (Sodi–Pallaris) впервые в небольшомнерандомизированном исследовании показал, что ГИКС положительновлияет на динамику ЭКГ при остром инфаркте миокарда (ИМ) и улучшаетраннюювыживаемость(Sodi–PallaresD.etal.,1962).Результатыпоследующих исследований были противоречивы, многие из них отличалисьнеудовлетворительнымдизайном.Темнеменее,Rackleyetal.врандомизированном исследовании показали, что введение ГИКС в среднем втечение 2,5 дней после развития ИМ приводило к уменьшению смертности(Rackley C. et al., 1981) По данным мета–анализа 9 исследований (n=1932), вкоторых ГИКС использовали в первые 48 ч после развития ИМ, госпитальнаясмертность снижалась на 28% (p=0,004%) (Fath–Ordoubadi F. et al., 1997). Вкрупном проспективном рандомизированном исследовании ECLA (EstudiosCardiologicosLatinoamerica)полученыубедительныедоказательстваположительного влияния ГИКС на фоне реперфузионной терапии (Diaz R.
etal., 1998). Снижение госпитальной смертности в группе, получавшей ГИКС,составило 66% (p=0,008). Интересен факт, что в группе больных, неполучавших реперфузионную терапию, проводимое лечение не повлияло науровень смертности. В большинстве работ прослеживается следующаязакономерность: чем выше доза ГИКС и чем раньше начиналась терапия, темочевиднее было положительное влияние ГИКС на риск осложнений ИМ. Вряде работ показано, что введение ГИКС перед операцией коронарного22шунтирования приводит к достоверному увеличению сердечного индекса на40%,снижениюсущественномучастотыаритмий,уменьшениюособеннорискамерцанияразвитияпредсердий,послеоперационногокардиогенного шока (Шахнович, Р.
М., 2001). В 2005 году было проведенокрупнейшее испытание по изучению влияния глюкозо-инсулин-калиевойсмеси на исходы при инфаркте миокарда с подъемом сегмента ST –исследование CREATE-ECLA, в которое было включено более 20000поступивших в первые 12 часов инфаркта миокарда. При рандомизациибольных включали в группу обычного лечения и группу, в которой вдополнение к обычной терапии назначали инфузию глюкозо-инсулинкалиевой смеси в течение 24 часов (Беленков Ю. Н. и соавт., 2010).Первичной конечной точкой считалась общая смертность в течение 30суток от момента рандомизации. Вторичными конечными точками были:комбинациясмертиинефатальнойостановкисердца,смертиикардиогенного шока, смерти и рецидива острого инфаркта миокарда икаждая из перечисленных ситуаций в отдельности.Ни по одной из запланированных конечных точек (первичной ивторичных) не получено статистически значимых различий в группахвмешательства и контроля.
Основной вывод этого крупного международногорандомизированногоисследованиясостоитвтом,чтовведениевысококонцентрированной глюкозо-инсулин-калиевой смеси у больныхострым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST не оказывает эффектана общую смертность, частоту остановки сердца и развития кардиогенногошока. Однако, обнаружено сокращение эпизодов рецидивов ишемии привведении (и даже после прекращения введения) глюкозо-инсулин-калиевойсмеси. Вероятными объяснениями этого факта авторы считают либосубъективизм практических исследователей (применение глюкозо-инсулинкалиевойсмесибылооткрытым), либодействительнопроявлениемантиишемического эффекта данной терапии (Mehta S. R. et al., 2005).Кроме того, установлено, что нарушение локальной сократимости23миокарда, которое трактуется как гибернирующий миокард, исчезает на фоневведения ГИКС.
С этих позиций применение поляризующей смеси в терапиитяжелой сердечной недостаточности является важным и перспективным(Шляхто Е. В., 2003).Таким образом, смесь глюкозы, инсулина и калия модулируетметаболизм миокарда, способствуя оптимизации захвата и окисленияглюкозы,снижениюуровнясвободныхжирныхкислот,быстромуувеличению уровня внутриклеточного калия.
В таких условиях, можнопредполагатьболееполноефармакологическоедействиеосновныхпрепаратов в терапии ХСН, что улучшит результаты лечения в целом.Данное предположение лежит в основе нашего исследования.3.2. Омега-3-полиненасыщенные жирные кислотыОмега-3-полиненасыщенные жирные кислоты нельзя строго отнести кгруппемиокардиальныхмногочисленныеэффекты,цитопротекторов,окоторыходнако,пойдетречьучитываядалее,ихможнопредположить, что омега-3-полиненасыщенные жирные кислоты могутвлиять на метаболический статус миокарда.Известно, что часть жирных кислот окисляется с целью обеспеченияэнергетическихпотребностеймиокарда,адругаячастьввидеэйкозапентаеновой и докозагексаеновой кислот, проявляя свое многогранноедействие, оказывают структурно-метаболическое влияние на миокард(Molfino A. et al., 2014).
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
