Диссертация (1146694), страница 3
Текст из файла (страница 3)
Применение глюкозо-калий-инсулиновой смеси имеет наилучшиегемодинамические последствия у больных ХСН с постоянной формой ФП,обеспечивая у них дополнительный антиаритмический эффект и менееэффективно при иных клинико-патогенетических вариантах ХСН.4. Процедура электросна у больных ХСН ишемической этиологии,способствует повышению толерантности к физической нагрузке и улучшаеткачество жизни пациентов вне значимого влияния на трофологическиепараметры, функциональный класс ХСН или нарушения сердечного ритма.13Обзор литературы1. Ключевые аспекты патогенеза ХСНКнастоящемувременипредложеномножествоопределенийхронической сердечной недостаточности (ХСН).
В четвертом пересмотренациональных рекомендации ОССН от 2013 года говорится о том, чтосердечная недостаточность может быть определена, какнарушениеструктуры или функции сердца, в результате которого сердце не в состоянииудовлетворить потребности организма в кислороде при нормальномдавлении наполнения сердца, и это возможно лишь ценой повышениядавления наполнения сердца (Мареев В.Ю. и соавт., 2013).С современных клинических позиций ХСН представляет собойзаболевание с комплексом характерных симптомов (одышка, утомляемость иснижение физической активности, отеки и др.), которые обусловленынеадекватной перфузией органов и тканей в покое или при нагрузке и часто сзадержкой жидкости в организме.Распространенность симптомнойХСН в развитых странах мираколеблется от 0,4 до 2%. Встречаемость ХСН прогрессивно увеличивается свозрастом (Ponikowski P.
et al., 2016). В странах Европы, по меньшей мере, 10миллионовдисфункциючеловекстрадаютмиокардабезХСН.Примерноклиническихстолькопризнаковжеимеютнедостаточностикровообращения (Mosterd A. et al., 2007). Около половины пациентов с ХСНумирает в течение первых 4 лет с момента постановки диагноза, а в случаетяжелой ХСН столько же пациентов умирает в течение первого года (ClelandJ.G.
et al., 1999; Toma M. et al., 2014). За последние 30 лет, в результатевнедрения новых методов лечения, повысилась выживаемость и сократиласьчастота госпитализаций пациентов с ХСН и сниженной фракцией выброса,однако результат часто остается неудовлетворительным. Самые последниеевропейские данные в ESC Guidelines (2016) демонстрируют, что частотасмертности в стационаре у больных ХСН составляет 17% за 12 месяцев, а14частота госпитализаций за год составляет до 44% (Maggioni A.
P. et al., 2013;Ponikowski P. et al., 2016).СогласноэпидемиологическомуисследованиюЭПОХА-ХСНраспространенность ХСН в России достигает 7 %, т.е. 7,9 млн. человек(Мареев В.Ю. и соавт., 2013). В России в число ведущих факторов развитияХСН входят ИБС и артериальная гипертония или их сочетание (Беленков Ю.Н. и соавт., 2000).ХСН характеризуется целым рядом симптомов, которые ухудшаюткачество жизни в большей степени, чем при других хроническихзаболеваниях. По данным исследования IMPROVEMENT самыми частымижалобами больных ХСН являются одышка и быстрая утомляемость (98,4% и94,3%соответственно).Третьимпочастотесимптомомявляетсясердцебиение (80,4%), а такие классические симптомы застоя, какпериферические отеки, кашель, хрипы в легких и ортопноэ занимаютзначительно более низкие позиции (с 73% до 28%) (Cleland J. G. et al., 2002).Основные патогенетические концепции развития и прогрессированияХСН связаны с тремя ключевыми событиями:сосудистой системы;заболевание сердечно-снижение сердечного выброса (у большинствабольных); задержка натрия и избыточной жидкости в организме.
Послезаболеваниясердечно-сосудистойспособностимиокардаисистемы,падениеснижениясердечногосократительнойвыбросапроисходитуменьшение перфузии ряда органов. В результате чего, уже на самой раннейстадиивключаютсякомпенсаторныемеханизмыдлясохранениянормального сердечного выброса (Фролова Э.Б. и соавт., 2013). С точкизрения современной теории, основную роль в активизации компенсаторныхмеханизмов(тахикардия,механизмФранка-Старлинга,констрикцияпериферических сосудов) играет гиперактивация локальных или тканевыхнейрогормонов. В основном это симпатико-адреналовая система и ееэффекторы-норадреналиниадреналиниренин-ангиотензин-альдостероновая система и ее эффекторы - ангиотензин II и альдостерон, а15такжесистеманатрийуретическихфакторов.Однакосовременемкратковременная компенсаторная активация тканевых нейрогормональныхсистемпереходитвсвоюпротивоположность-хроническуюгиперактивацию.
Хроническая гиперактивация тканевых нейрогормоновсопровождаетсяразвитиемипрогрессированиемсистолическойидиастолической дисфункции ЛЖ (ремоделирование). Постепенно снижаетсясердечный выброс, но классических проявлений ХСН в этот период временивыявить, как правило, не удается. Изначально у больных имеются симптомысамых ранних стадий ХСН, которые выявляются лишь при примененииспециальных нагрузочных тестов. В дальнейшем развитие симптомов ХСН(задержки натрия и избыточного количества жидкости) происходит поклассическому пути. После снижения насосной функции сердца происходитвовлечение в патологический процесс других органов и систем, прежде всегопочек, что поддерживается активацией циркулирующих нейрогормонов (восновном норадреналина, ангиотензина II, альдостерона).
Хроническаягиперактивацияциркулирующихнейрогормональныхсистемсопровождается развитием клинических симптомов ХСН по одному илиобоим кругам кровообращения (Беленков Ю.Н. и соавт., 2010). Кроме того,видно, что у части больных лишь развитие выраженной диастолическойдисфункции приводит к прогрессированию расстройств нейрогуморальнойрегуляции с вовлечением в процесс циркулирующих гормонов и появлениюзадержки жидкости и явных признаков декомпенсации при сохраненномсердечном выбросе. Как правило, наибольшую часть этой группы составляютпациенты с артериальной гипертонией.
У этих больных длительное наличиеповышенного давления сопровождается развитием гипертрофии миокардаЛЖ, утолщением его стенок. Одновременно увеличивается ригидностьмиокарда ЛЖ и нарушается его заполнение кровью в диастолу, что можетсопровождаться появлением признаков ХСН при нормальном сердечномвыбросе. Таким образом, не все больные с симптомами ХСН имеютодинаковый механизм развития синдрома. Лишь половина больных с ХСН16имеет явные симптомы декомпенсации сердечной деятельности, в то времякак у оставшейся части, несмотря на снижение насосной функции сердца,явные признаки декомпенсации отсутствуют. Среди больных с явнымипроявлениями декомпенсации лишь половина имеет сниженный сердечныйвыброс, а у другой половины диагностируется диастолическая дисфункцияЛЖ (Драпкина О.М.
и соавт., 2012).Это свидетельствует о том, чтопациенты с развернутой картиной декомпенсации, застойными явлениями это лишь видимая часть айсберга, составляющая не более четверти всехпациентов с ХСН. Кроме того, в развитии ХСН важная роль принадлежитэндотелиальной дисфункции сосудов (снижение продукции эндотелиальноговазорелаксирующегонарушаеттранспортфактора),ионовгиперпродукциикальциярядавнутрьцитокинов,клеток,чтоингибируетпируватдегидрогеназу, приводя к дефициту АТФ, запускает апоптозкардиомиоцитов) (Беленков Ю.
Н. и соавт., 2006).Однако, несмотря на достигнутые успехи в изучении патогенеза ХСНостаетсяочевиднымсущественныйразрывмеждудостаточнойисследованностью традиционных гемодинамических и нейрогуморальныхпутей развития ХСН и значительным пробелом в метаболическом звенепатогенеза сердечной несостоятельности.Недостаточное количество данных о метаболизме миокарда упациентов с ХСН связано с трудностями получения образцов ткани миокардаи оценки используемого субстрата. Кроме того, анализ полученныхрезультатов осложняется различной этиологией синдрома ХСН и большимколичеством препаратов, применяемых для лечения таких пациентов,наличиемкоморбидныхсостояний(ожирение,сахарныйдиабет,инсулинорезистентность), а также клинической стадией болезни.На начальных стадиях ремоделирования сердца происходит адаптивноеувеличение метаболизма глюкозы и уменьшение ß-окисления жирных кислот(TaegtmeyerH.,2000),однакопридальнейшемпрогрессированиизаболевания происходит метаболическая дезадаптация вследствие блокады17переносчиков глюкозы GLUT-I, GLUT-4 и снижения окислении глюкозы(Ventura-Clapier R.
et al., 2004). ХСН сопровождается морфологическимиизменениями митохондрий, в виде уменьшения их размера и нарушенияструктурной целостности (Schaper J. et al., 1991). При этом, степеньповреждения митохондрий коррелирует с такими показателями тяжести ХСНкак уровень норадреналина и фракции выброса ЛЖ (Sabbah H. N. et al., 1992).Кроме того, показано, что при ХСН миокард не способен поддерживатьресинтез необходимого количества высокоэнергетичных фосфатов даже приумеренныхнагрузках.Отмечаетсяснижениесинтезакреатина,креатинфосфата и АТФ. Наряду с нарушением образования АТФ при ХСНнарушаютсяпутитранспортаиутилизацииэнергии,связанныесразнообразными нарушениями системы креатинкиназы (Ventura-Clapier R.,et.al., 2004).
Данные нарушения в частности ведут к снижению обратногозахвата ионов Са саркоплазматическим ретикулумом вследствие блокады СаАТФазы (SERCA). Нарушение структуры цитоскелета, происходящее приХСН,можетприводитькразрывуэнергетическихсвязеймеждумитохондриями и энергопотребляющими органеллами (De Sousa E. et al.,1999).Таким образом, при ХСН ишемического генеза происходит каскадметаболическихэнергетическихизмененийснарушениеммеханизмовсубстратов, образования энергииутилизациив митохондриях итранспорта высокоэнергетичных субстратов к местам их потребления, чтоявляется одной из причин снижения сократимости миокарда.Основываясь на метаболическом звене патогенеза ХСН, отдельныеэкспериментальныепродемонстрировалииклиническиеположительноеисследованиявлияниерядаубедительнотрофически-ориентированных препаратов на клинический статус и функцию левогожелудочка у больных ХСН.
Уточнение некоторых аспектов влиянияметаболически-ориентированных препаратов и электросна на клиническоетечение ХСН составило основу нашего исследования.182. Основные направления терапиихронической сердечной недостаточностиЛечение больных ХСН, учитывая тяжесть клинических проявлений,гемодинамических,должнобытьнейрогуморальныхкомплексным,симетаболическихназначениемнарушений,лекарственныхсредств,оказывающих влияние на разные звенья этих нарушений, в том числе натрофологические. Крупномасштабные исследования 90-х годов (СидоренкоБ.А.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
