Диссертация (1146664), страница 6
Текст из файла (страница 6)
E. Porter et al., 2009; E. C. Keeley et al.,2012; K. E. Sullivan et al., 2013;). Активированные кардиальные фибробластытрансформируются в миофибробласты, синтезирующие коллаген и другиебелки экстрацеллюлярного матрикса, осаждающиеся в интерстициальномпространстве с последующим формированием фиброза (B.
C. Berk et al.,2007). МС, как многокомпонентный фактор риска ССЗ предполагаетмногофакторное влияние на кардиальные фибробласты, таким образом,вносит свой вклад в ремоделирование миокарда.В связи с частым выявлением АГ при метаболических нарушениях,ученые пытались найти взаимосвязь между данным компонентом и другимисоставляющими МС. Однако, долгое время эта связь рассматриваласьнеоднозначно.
В частности, в литературе описаны различные механизмыформирования АГ с участием инсулина: активация симпатической нервнойсистемы, повышение активности ренин-ангиотензиновой системы, задержкаионов натрия в организме, формирование ГЛЖ и стенок артериол приинсулинемии более 12,7 мкЕд/мл, блокада трансмембранных йонообменныхмеханизмов и структурного состояния клеточных мембран (C. A. Feldstein etal., 2002).
T. A. Welborn et al. в 1966 году впервые обнаружили повышениеуровня инсулина в крови у больных с гипертензией, по сравнению создоровыми лицами. T. Pollare et al. (1990) также обнаружил снижениепериферической тканевой чувствительности к инсулину как у лиц сизбыточной, так и с нормальной массой тела. Интересен тот факт, что у лиц31без АГ и при нормальной толерантности к глюкозе, родители которыхстрадаютгипертоническойболезнью,выявляетсяИРзадолгодоманифестации АГ.
Однако, большое количество больных без МС и снормоинсулинемией, являлось свидетельством того, что формирование АГвозможно и без участия инсулина. Также долгое время обсуждалосьсвязующее звено между АГ и нарушениями углеводного обмена. Одниисследователи полагали, что таким звеном является ожирение, другие – ИР(Н. А. Беляков и соавт., 2005). Несмотря на большое количество данных,полученных при изучении этого вопроса, единого мнения не было, т. к.существоваливесомыепротиворечия.Соднойстороны,согласноэпидемиологическим данным нарушения углеводного обмена существуют ипри АГ без ожирения, с другой стороны, редкое развитие АГ у индейцевПима и американцев мексиканского происхождения, имеющих ожирение иСД2, а также вазодилятирующий эффект инсулина при экзогенном введении(Н.
А. Беляков и соавт., 2005; W. Kern et al., 2000). В последние годы единымзвеном, объединяющим ожирение, ИР и АГ предложено рассматриватьнеспецифическое воспаление при котором возникает макрофагальнаяинфильтрация с последующей продукцией провоспалительных цитокинов иактивизацией транскрипционных факторов (J. P. Bastard et al., 2006;T. J. Guzic at al., 2007; P. J. Marvar et al., 2010; J. M. Olefsky et al., 2010;C. De Ciuceis et al., 2014; E. L. Schiffrin, 2010, 2012, 2013, 2014). Однако,несмотря на то, что данная гипотеза отвечает на многие вопросыэтиопатогенеза МС, единого консенсуса до сих пор не существует.Кроме того, актуальным вопросом сегодня является взаимосвязьконцентрациивкровифакторовсосудистогомикровоспаленияпригипертонической болезни (J.
S. Gil et al., 2013) и комплекса интима-медиаобщей сонной артерии (А. П. Шаврин и соавт., 2011). Описаны особенностиэтой связи. Так, при отсутствии признаков сосудистого воспаления толщинаинтима-медиа общей сонной артерии (ТИМОСА) увеличивается толькопропорционально уровню АД и в пределах не более 0,7 мм. Если имеется32активация воспаления в сосудах, то ТИМОСА достоверно увеличиваетсяболее 0,8 мм (А. П. Шаврин и соавт., 2011). Однако, если рассматривать АГ спозиций неспецифического воспаления, то это предполагает обязательноеналичиеактивизациипровоспалительныхцитокинов.Крометого,интересным является тот факт, что изменения сосудистой стенки,выраженностьвоспалительногопроцессаявляютсяпрактическиидентичными у лиц с высоким нормальным АД и у гипертоников(А. П.
Шаврин и соавт., 2011). Также многочисленные данные указывают натесную взаимосвязь такого маркера эндотелиальной дисфункции, как МАУ,и комплекса интима-медиа общей сонной артерии (А. Н. Шишкин и соавт.,2014; Х. L. Kong et al., 2012). Однако, данные других исследователей неподтверждают данную связь (D. Shin et al., 2013).1.3.4. Вклад нарушений углеводного обмена при метаболическомсиндроме в кардиоваскулярную заболеваемость.Нарушения углеводного обмена при МС в климактерии могутпроявляться гиперинсулинемией при нормогликемии, НГН, НТГ, СД2(Н.
А. Беляков и соавт., 2005). Длительное время уровень гликемииподдерживаетсяблагодарякомпенсаторнымвозможностямb-клетокподжелудочной железы. При снижении этих возможностей повышаетсяуровень глюкозы в крови. Гипергликемия приводит к дисфункции b-клетокподжелудочной железы, проявляющейся в снижении или отсутствии первойфазы секреции инсулина и нарушением пульсирующей секреции инсулина.Также при СД2 немаловажную роль играет снижение массы b-клетокподжелудочной железы, увеличение количества интермедиатных форминсулина, нарушение инсулинорецепторного взаимодействия, усугубляющиеИР (Н.
А. Беляков и соавт., 2005; Н. В. Иванов и соавт., 2011). Гипергликемияпри МС приводит к неферментативному гликозилированию белков. Вчастности, гликозилированный холестерин ЛПНП имеет больший периодполураспада, дольше время пребывания в контакте со свободнымирадикалами,способствующимиразвитию33«окислительногостресса».Развитиеокислительногопрогрессированиюстресса,атеросклерозаинесомненно,ухудшениюспособствуеттеченияосновногозаболевания при наличии ИБС в составе МС (Н. А.
Беляков и соавт., 2005;О. Р. Григорян, 2011). Кроме того, повышенный уровень глюкозы в крови иконечные продукты гликозилирования способствуют процессам ускоренногоатерогенеза, за счет снижения опосредованной эстрадиолом продукцииоксида азота (С. Bolego et al., 2003). Сахарный диабет, как системныйпроцесс хронической гипергликемии, воздействует и на соединительнуюткань, влияя на синтез факторов роста фибробластов. Экспериментальныеданные подтверждают участие данных факторов в развитии воспаления всосудистойстенке,дисфункцииэндотелия,формированииатеросклеротической бляшки (Е. В.
Иванникова и соавт., 2013). Считаетсятакже, что гиперинсулинемия усиливает пролиферацию фибробластов игладкомышечных клеток сосудов, способствуя структурной перестройкемиокарда и сосудистого русла, активизирует симпато-адреналовую систему,приводящую к вазоконстрикции и увеличению сердечного выброса,увеличивает синтез ТГ, холестерина, ЛПОНП в печени, повреждающихинтиму артерий, активизирует ренин-ангиотензиновую систему, такимобразом, увеличивает общее периферическое и почечное сосудистоесопротивление, нарушает трансмембранные йонообменные механизмы,вызывая электролитный дисбаланс, увеличивает реабсорбцию натрия и воды(Н.
А. Беляков и соавт., 2005; S. J. Huot et al., 1991; A. Doria et al., 1991;S. Julius et al., 1992). Однако, в настоящее время гипертрофические процессыв миокарде в первую очередь связывают с активизацией сигнальных путейпровоспалительными стимулами (A. M. Tarrell et al., 2006; M.
Frias et al.,2013).Крометого,влитературеописываетсяразвитиеинсулинорезистентности миокарда, посредством воздействия на JAK-STATтранскрипционные путибольшинствацитокинов, факторов роста инекоторых гормонов (M. Frias et al., 2013). Действительно, сегодня впатогенезе кардиоваскулярных заболеваний при метаболических нарушениях34большое значение придают активизации иммунной системы, в частности,макрофагальной инфильтрации с выработкой провоспалительных цитокиноввследствие триггерного воздействия основных компонентов МС (H.
S. Mattuet al., 2013). В связи с этим в последние годы большое внимание уделяетсяпоиску связующего звена между составляющими МС. Некоторые авторы вданном качестве рассматривают именно ИР (Ю. В. Зимин, 1998;E. M. Reaven, 1996). Однако, многочисленные исследования последних летпоказывают, что в основе как ИР (J. P.
Bastard et al., 2006; J. M. Olefsky et al.,2010;), так и ожирения (J. P. Bastard et al., 2006; J. M. Olefsky et al., 2010;R. S. Ahima., 2011), и АГ (T. J. Guzic at al., 2007; P. J. Marvar et al., 2010;C. De Ciuceis et al., 2014; E. L. Schiffrin, 2010, 2012, 2013, 2014) лежитсистемное воспаление с активизацией провоспалительных цитокинов ипоследующем вовлечением транскрипционных путей, в частности Nf-kB,контролирующегоэкспрессиюгеновиммунногоответа,апоптозаиклеточного цикла. Вышеизложенные факты не позволяют рассматривать ИРв качестве связующего звена, более того, предполагают отсутствиеоблигатного признака среди составляющих МС, признанных основными насегодняшний день.1.4.Клиническоезначениедисфункцииэндотелияимикроальбуминурии при метаболических нарушениях.Дисфункция эндотелия при МС вносит неотъемлемый вклад в развитиеатеросклеротическихпроцессов.Находясьнаграницемеждуциркулирующей кровью и тканями сосудистый эндотелий является наиболееуязвимымпривоздействииразличныхнеблагоприятныхфакторов,находящихся в системном и тканевом кровотоке (В.
В. Банин, 2000). Насегодняшний день существует две точки зрения на причину эндотелиопатиипри МС. С одной точки зрения, дисфункция эндотелия рассматривается какследствие основных составляющих МС (М. В. Шестакова, 2001). С другойстороны, D. G. P. Barker et al. (1993) в своей работе показал, что к группевысокого риска по развитию МС в зрелом возрасте, относятся дети35родившиеся с массой тела менее 2,5 кг. Полагают, что это связано снедостаточной внутриутробной капилляризацией развивающихся тканей иорганов с последующим снижением эндотелийзависимой релаксации сосудови гипо-α-холестеринемией. Таким образом, с этой точки зрения дисфункцияэндотелия рассматривается не как следствие, а как причина развития ИР,дислипидемии, гипергликемии, АГ. Так в работе Белоцерковцевой и соавт.(2010) показано, что у женщин с МС в перименопаузе по мере увеличенияИМТ росло число циркулирующих десквамированных эндотелиоцитов,однако, их число также было повышено и у женщин без МС.
На сегодняшнийдень проведенных исследований недостаточно для утверждения первичностиили вторичности эндотелиальной дисфункции в генезе метаболическихнарушений.Установлено, что за счет процессов перекисного окисления иактивации протеинкиназы С, повышающей проницаемость клеточныхмембран для белков, угнетается эндотелийзависимая вазодилатация сосудов,являющаяся проявлением эндотелиальной дисфункции, по мере нарастаниякоторой, ослабевает вазодилятация (В.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
