Диссертация (1146661), страница 7
Текст из файла (страница 7)
et al., 1999; Yao Q. et al., 2004). Проблеменедостаточностипитанияугемодиализныхпациентовпосвященымногочисленные работы различных исследователей (Parker T.F. et al., 1983;Owen W.F. et al., 1993; Kopple J.D., 1994; Kopple J.D., 2001).Наиболее масштабное исследование по этой проблеме было проведенов США E.G.Lowrie и N.L.Lew в 1990 году (Lowrie E.G., Lew N.L., 1990). Былообследовано более 12000 больных, получавших лечение хроническимгемодиализом, в результате чего доказана связь более высокой смертности принарастении степени недостаточности питания, а альбумин обозначен какнаиболее значимый предиктор смертности.Аналогичные данные других авторов подтвердили эту закономерность(Collins A.J.
et al., 1994; Goldwasser P. et al., 1993; Iseki K. et al., 1993).Учитывая сложность и неоднозначность механизмов развития НП угемодиализных пациентов, работы по узучению факторов, влияющих на НСвелись и в дальнейшие годы (Scholze A. et al., 2007).Как следует из вышеизложенного, заболеваемость и смертностьбольных, получающих лечение хроническим гемодиализом, находится взависимости от нутриционного статуса, причем с течением временираспространенность НП у таких пациентов возрастает до 40-50% (к 5-му годузаместительной почечной терапии) (Kopple J.D., 2001). При этом влияние НПна выживаемость пациентов и качество их жизни также увеличивается.38В связи с важностью факта наличия НП у пациентов на ГД,нерешенностью ряда вопросов, касающихся данной проблемы, выявлениеновых факторов риска развития НП, изучение специфических черт еепатогенеза и механизмов прогрессирования является весьма значимым,посколькуможетзначительнооблегчитьреабилитациюбольных,получающих ЗПТ.39ГЛАВА 2.ПАЦИЕНТЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.2.1 Клиническая характеристика обследованных больных.Настоящаяхарактеристикработаслизистойпосвященаоболочкиизучениюжелудкаиморфологическихсвязаннойснимифункциональной роли слизистой оболочки желудка в патогенезе НП убольных, получающих лечение хроническим гемодиализом.Исследование проводилось на отделении хронического ГД ООО "Центрдиализа – Санкт-Петербург".
Все больные получали лечение бикарбонатнымГД на аппаратах «искусственная почка» фирм «Fresenius» с использованиемводы,подвергнутойглубокойочисткеметодомобратногоосмоса,капиллярных диализаторов с площадью 1.2 – 2.0 м2 и синтетическим типоммембран. Сеансы диализа проводились три раза в неделю, по 4 - 5 часов,длительность гемодиализной терапии составила 6,5±2,5 лет.В исследовании приняли участие 102 человека, из них 50 женщин и 52мужчин, что составило 49,1 % и 50,9 %, соответственно.Возраст больных колебался от 34 до 58 лет, в среднем – 49,7 ± 7,7 лет.Критерии включения пациентов в исследование:1.Больныепервичнымгломерулонефритом,получающиелечениехроническим гемодиализом более года.Критерии исключения пациентов из исследования:1.Больные с другими вариантами нефропатий, получающие лечениехроническим гемодиализом (вторичные гломерулопатии, в том числедиабетическая, гипертоническая болезнь, мочекаменная болезнь, аутосомнодоминантный поликистоз почек, хронический пиелонефрит).402.Пациенты с острыми воспалительными реакциями или обострениямихронических воспалительных заболеваний в течение месяца до моментаобследования, а также в состоянии гипергидратации на момент обследования.3.Больные с синдромами мальдигестии и мальабсорбции.4.БольныепослеоперативныхвмешательствнаорганахЖКТ,сопровождающихся резекцией желудка или двенадцатиперстной кишки.5.Больные с онкопатологией.2.2.
Методика клинико-лабораторного обследования пациентов.Перечень лабораторных исследований включал в себя традиционныеметодики,применяемыенаотделениихроническогогемодиализа:клинический анализ крови, общий белок (ОБ), белковые фракции, холестерин(ХС),триглицериды,аспартатаминотрансферазащелочная(АСАТ),фосфатаза,мочеваяаланинаминотрансферазакислота,(АЛАТ),кислотно-основное состояние, протромбин, фибриноген, С – реактивныйбелок, определяемые до начала сеанса ГД, и показатели биохимическогогомеостаза – креатинин, мочевина, натрий, калий, кальций, фосфор сывороткикрови, которые определялись дважды – до и после сеанса ГД. Общий белокопределялсябиуретовымметодом,абсолютноезначениеальбуминабромкризоловым пурпурным синхрон методом (реактив фирмы Beckmancoulter, США).
Уровень СРБ определялся полуколичественным методом.Проводился сбор анамнеза с целью установления диагноза, повлекшегоза собой развитие ТПН, а также сбор жалоб и симптомов с целью выявлениясопутствующей патологии, которая могла стать самостоятельной причинойразвития недостаточности питания у гемодиализных больных. Заболеваниепочек у пациентов было верифицировано ранее при обследовании внефрологических отделениях г. Санкт – Петербурга. Как уже указывалосьвыше, у всех 102 больных был диагностирован хронический первичныйгломерулонефрит (ХГН). У 74 (72, 5 %) больных диагноз ХГН был установлен41по результатам перкутанной нефробиопсии. Гистологическое исследованиепроводилось в различных морфологических лабораториях г.
СанктПетербурга. Адекватность дозы диализа рассчитывалась по уравнениюкинетики мочевины, предложенному J.T.Daugirdas (1995):spKt/V = - ln (Vb/Va – 0,008 • t) + (4 – 3,5 • Vb/Va) • 0,55UF/Vгде Va – концентрация мочевины до сеанса диализа, ммоль/л; Vb –концентрация мочевины после сеанса диализа, ммоль/л; t – длительностьпроцедуры ГД, час; UF – объем жидкости, удаленной во время диализа, литр;V – объем распределения мочевины после ГД, литр. Адекватной дозой диализасчитался уровень Kt/V 1.2-1.4.2.3. Методика антропометрического обследования и анализа состава тела.Для решения поставленных в работе задач определялись следующиепараметры:-антропометрические показатели: измерение роста и массы тела, кожно-жировых складок, окружности плеча; вычисление по формулам росто-весовыхпоказателей рекомендуемой массы тела, отклонения массы тела больного отрекомендуемой, абсолютной и % жировой массы, активной массы тела,окружности мышц плеча.-показатели состава тела: измерение абсолютной и % жировой массытела, мышечной массы тела.Рост тела был измерен антропометром с точностью до 0,5 см, масса телаопределялась на медицинских весах с точностью до 0,1 кг.
Толщина кожножировых складок измерялась специальным прибором – калипером, которыйпозволяет проводить измерения при стандартно задаваемом давлении 10 г/мм²с точностью до 0,5 мм. Окружность плеча измерялась сантиметровой лентой сточностью до 0,5 см. Все измерения проводились после сеанса ГД.42Кожно-жировые складки измерялись в миллиметрах на не фистульнойстороне тела над трицепсом, бицепсом, на уровне нижнего угла лопатки и впаховой области на 2 см выше середины пупартовой связки, после чегопроизводился расчет жировой массы тела по методу Durnin – Womersley(Барановский А. Ю. и др., 2012):D = m • (4.95/P – 4,5),где D – жировая масса тела в кг; m – масса тела в кг; P – плотность тела, г/мл,вычисляемая по формуле, зависящей от пола и возраста с учетом логарифмасуммы кожно-жировых складок.Процентное содержание жира в организме определялось по формуле:Жир (%) = D • 100 %/ m,где D – жировая масса тела в кг, m – масса тела в кг.Также процентное содержание жира в организме определялось по среднейтолщине кожно – жировой складки (S1 + S2 + S3…+Sn/n, где S1 – кожно –жировая складка в мм над трицепсом, S2 – над бицепсом, и т.д., n – числоизмеренных складок) по таблице (Мартиросов Э.Г., 1993).Нормальным или желательным содержанием жира в организме обоихполов считался диапазон от 9 до 24 %.Активная масса тела (тощая масса тела) (АМТ) определялась путемвычитания жировой массы из общей:АМТ (%) = (m - D) • 100 %/ m,где D – жировая масса тела в кг, m – масса тела в кг.Также проводилось определение абсолютной, процент жировой имышечноймассытеламетодоминтегральнойдвухчастотнойимпедансометрии с помощью прибора КМ – АР – 01 фирмы «Диамант»,Россия.
Нормальным или желательным содержанием жира в организме обоих43полов считался диапазон от 9 до 24 %, а мышечной массы не менее 30 % отобезжиренной (тощей) массы тела (Chertow G.M. et al., 1997).Рекомендуемая масса тела определялась по формуле, предложеннойЕвропейской ассоциацией диетологов: для женщин - 45 кг на первые 152 смроста и по 0,9 кг на каждый сантиметр сверх 152 см; для мужчин – 48 кг напервые 152 см роста и по 1,1 кг на каждый сантиметр сверх 152 см.Процент отклонения массы тела больного от рекомендуемой вычислялсяпо формуле: m1 • 100 %/ m2, где m1 – масса тела больного, m2 –рекомендуемая масса тела (Луфт В.
М., Хорошилов И. Е., 1997; Oksa H. et al.,1991; Рудман Д., 1993). Процент отклонения массы тела больного отрекомендуемой в пределах 90 – 100 % характеризовался как нормальный, 80 –89 % - соответствующий легкой степени НП, 70 – 79 % - средней степени иниже 70 % - тяжелой степени НП.Окружность мышц плеча (ОМП) определялась следующим образом:ОПМ (см) = ОП (см) – 0,314 • КЖСТ (мм),где ОП – обхват на уровне середины плеча бесфистульной руки, КЖСТ –кожно-жировая складка над трицепсом в месте измерения обхвата (Oksa H. etal., 1991).
Нормы данных антропометрических показателей представлены втаблице 2.1.Таблица 2.1.Нормы антропометрических показателей.Обхват на уровне серединыКожно-жировая складка над Окружность мышц плеча,плеча бесфистульной руки,трицепсомсмизмерения обхвата, ммвместе сммужчиныженщинымужчиныЖенщинымужчиныженщины29-2628-2510.5-9.514.5-13.125.5-2323-2144Антропометрические показатели, равные 90 – 100 % от общепринятыхнорм, характеризовались как нормальные, 80 – 89 % - соответствующие легкойстепени НП, 70 – 79 % - средней степени и ниже 70 % - тяжелой степени НП.Индекс массы тела (ИМТ) или индекс Кетле (ИК), кг/м2 определялся поформуле:ИМТ= масса тела (кг)/рост2 (м)ИМТ в пределах 25.0 – 19.0 кг/м2 соответствовал нормальному значению, впределах 18.9 – 17.5 кг/м2 - соответствует легкой степени НП, 17.4 – 15.5 кг/м2- средней степени и ниже 15.5 кг/м2 - тяжелой степени НП.Оценка нутриционного статуса больного производилась с помощьюкомплексного метода нутриционной оценки (Joint WHO/FAO ExpertConsultation on Diet, Nutrition and the Prevention of Chronic Diseases.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
