Диссертация (1146661), страница 2
Текст из файла (страница 2)
Москва, 2009,2010),назаседаниях кафедры факультетской терапии Федерального государственногобюджетного образовательного учреждения высшего профессиональногообразования «Санкт-Петербургский государственный университет» (2013 г.).9Теоретические и практические данные, полученные в ходе проведённогоисследования,внедренывпрактическуюдеятельностьвлечебныхучреждениях г. Санкт-Петербурга: на отделение хронического ГД ООО"Центр диализа – Санкт-Петербург", СПбГБУЗ «Городская поликлиника№104». Результаты исследования также используются в учебном процессекафедры факультетской терапии Федерального государственного бюджетногообразовательного учреждения высшего профессионального образования«Санкт-Петербургский государственный университет».Публикации.По материалам диссертации опубликовано 10 печатных работ, в томчисле 6 — в ведущих рецензируемых научных журналах и изданиях,определенных ВАК РФ.Структура и объем работы.Диссертация изложена на 130 страницах машинописного текста исостоит введения, обзора литературы, материалов и методов исследования,собственных результатов, обсуждения, представленных в 4 главах, выводов ипрактических рекомендаций.
Работа иллюстрирована 30 таблицами и 12рисунками. Библиографический список литературы содержит 203 источника,из которых 26 отечественных и 177 зарубежных.10ГЛАВА 1ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ1.1.Нутриционный статус, белково-энергетическая недостаточность –основные понятия.В современной литературе отсутствует единый термин, отражающийсостояние питания человека. Часто употребляемыми являются такие понятия,как: нутриционный, пищевой, трофологический, белково-энергетический,алиментарный, нутритивный статус - являющиеся по своей сути синонимами.Кроме того, существуют разногласия в определении этих понятий различнымиавторами. Мы использовали термин нутриционный статус (НС) как наиболееблизкий к международной терминологии и отражающий в своем названиипищевой и метаболический компоненты состояния больного (Pupim L.
B.,Ikizler T. A., 2003).«Нутриционный статус» (НС) - статус, характеризующий сугубосостояние здоровья и физического развития организма, непосредственносвязанное с процессом его питания (Луфт В. М., Хорошилов И. Е.,1997). Этоопределение является наиболее устоявшимся в литературе, но в последниегоды стали появляться и другие интерпретации такого статуса. Например,Дружинин П.В.
и соавт. (2010) стали употреблять такое определение, какпищевой статус (алиментарный, нутритивный статус, трофологическийстатус) - состояние нутритивной обеспеченности организма в данный периодвремени, который определяет работу (функционирование) органов иметаболических систем организма. Милованов Ю.С. (2010) определяетнутритивный статус как комплекс клинических, антропометрических илабораторных показателей, характеризующих количественное соотношениемышечной и жировой массы тела пациента.
Существует также понятиенутриционного статуса, которое понимают как фактическое структурнофункциональное состояние организма (активной массы тела, жировых11запасов, белков крови, мышц и др.), обусловленное как предшествующимпитанием,такиконституциональными,половыми,возрастнымиособенностями организма, а также изменениями в обмене веществ(катаболизм, гиперметаболизм) вследствие заболеваний и травм (ХорошиловИ.Е.
и соавт., 2009)Прогностическая важность определения НС для клинического исхода итактикиведения больныхнеоднократноподчеркивалась различнымиисследователями (Lowrie E.G. et al., 1994; Schofield C., Ashworth A., 1996;Kopple J.D., 2001). Существенное влияние особенности НС оказывают накачество жизни больных (Шостка Г. Д.
и др., 1999; Larsson J. et al., 1994). Восновном нутриционный статус необходимо определять для диагностикибелково-энергетической недостаточности и контроля ее лечения илипрогрессирования, для прогнозирования течения различных заболеваний(хроническая болезнь почек, терминальная стадия; муковисцидоз; сердечнаянедостаточность и т.п.) и оценки риска оперативных и небезопасных методовлечения (химиотерапия, лучевая терапия и др).Под белково – энергетической недостаточностью (БЭН) подразумеваютсостояние, при котором потребность организма в белке и энергии необеспечивается питанием (Torun B., Chew F., 1994; Sardesai V.M., 1998).Термин«белково-энергетическаянедостаточность»являетсясинонимом нарушения нутритивного статуса (Шилова Е.М.
и соавт, 2009).НаоснованииМеждународнойстатистическойклассификацииболезней, травм и причин смерти 10-го пересмотра выделяют 3 основныеформы БЭН: маразм, квашиоркор и маразм – квашиоркор.Основными характеристиками маразма являются: пониженная масса тела,истощение энергетических (подкожно-жировая клетчатка) и периферическихбелковых (соматический пул) запасов (атрофия скелетных мышц), присохранной функции печени и других внутренних органов (висцеральный пул12белка) на фоне возможного иммунодефицита.
Для квашиоркора характерно:повышенная или нормальная масса тела, сохраненные запасы жира исоматическогопулабелка,сниженныевисцеральныебелки(гипопротеинемия), отеки, десквамация кожи и изменение ее дериватов,анорексия, дистрофические и функциональные нарушения висцеральныхорганов, в первую очередь, гепатомегалия и печеночная дисфункция,возможен иммунодефицит. Сочетанной форме присущи: сниженная массатела, черты белкового (периферического и висцерального), энергетического, атакже иммунологического дефицита (Луфт В. М., Хорошилов И.
Е., 1997;Torun B., Chew F., 1994).1.2. Особенности развития недостаточности питания у больных стерминальнойпочечнойнедостаточностью,получающихлечениепрограммным гемодиализом.У пациентов с хронической болезнью почек, получающих терапиюгемодиализом, отмечается более низкое потребление белка и калорийвследствие мальдигестии и связанной с уремией анорексией (Kopple J.D.,2001). Однако НП тяжелой степени, обусловленная несбалансированностьюдиеты, встречается у пациентов на ГД достаточно редко (Pupim L.B., IkizlerT.A., 2003). Данный факт наводит на мысль о мультифакторном генезе НП уэтой группы пациентов.
Кроме того, определение БЭН не объясняетнаблюдаемого сочетания метаболических и гормональных нарушений,приводящих к состояниям катаболизма белка и утрате обезжиренной массытела (тощей массы тела). Данный факт, а также ряд научных работ (Pupim L.B.,Ikizler T.A., 2003; Yao Q. et al., 2004), позволяют предполагать, чтонеудовлетворительное состояние питания, наблюдаемое у больных на ГД,правильнее называть «уремическая недостаточность питания», посколькуданный термин более полно описывает весь комплекс факторов, приводящихк НП.
Данный факт требует более детальной оценки причин развития НП укаждого пациента. В одном случае для устранения НП требуется коррекция13потребления питательных веществ, в другом – модификация факторов,связанных с уремией и ГД. Кроме того, следует отметить, что у отдельновзятого пациента может быть сочетание этих двух причин.По данным разных авторов от 20 до 60 % пациентов с хроническойболезнью почек, получающих лечение ГД, имеют разнообразные нарушениягомеостаза из-за недостаточности питания (Chertow G.M. et al., 1996; IkizlerT.A. et al., 1996; Walser M., 1999).
Данный факт объясняется причинами,обусловленнымиуремией,атакжерядомособенностейпроцедурыгемодиализа. (Hakim R.M., Levin M., 1993; Kopple J.D., 2001). К ним относятся(А.А. Яковенко и соавт., 2008):1.Потери белка, аминокислот, глюкозы, водорастворимых витаминов вдиализат,которыевозрастаютприиспользованиибиологическинесовместимых мембран и многократной отмывки диализаторов.2.Недостаточная адекватность диализа, способствующая диспепсии.3.Эндокринные расстройства в виде снижения биологической активностианаболических гормонов - инсулина, соматотропина, инсулиноподобногофактора роста – 1, и увеличения циркулирующего пула катаболическихгормонов, таких как глюкагон, паратиреоидный гормон.4.Низкая физическая активность гемодиализных больных.5.Сопутствующие заболевания, центральное место среди которыхзанимаютзаболеванияжелудочно-кишечноготракта,нередкосопровождающиеся кровотечениями, нарушением аппетита, ситофобией,мальдигестией.6.Депрессивные состояния, расстройства сна.7.Лечение различными медикаментами, которые влияют на аппетит исостояние питания в целом.8.Потери крови, связанные с процедурой ГД.149.Повышение в крови уровня «потенциальных уремических токсинов», внорме выводящихся почками.10.
Хронический воспалительный синдром, инфекцииВо время каждого сеанса ГД происходят неизбежные потери в диализатолигопептидов, аминокислот и белка (Delege M.H., Kirby D.F., 1994). Черездиализную мембрану происходит также потеря глюкозы, водорастворимыхвитаминов, микроэлементов. Установлено снижение уровня тиамина,фолиевой кислоты и пиридоксина, которые принимают участие в обменеаминокислот (Gilmour E.R. et al., 1993).Потери крови, связанные с техническими особенностями процедурыгемодиализа, частыми заборами крови для проведения анализов, оцениваютсяот 2-х до 5 л крови в год (Beto J.A., 1995), что требует дополнительнойкоррекции потребления питательных веществ, макроэлементов.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
