Диссертация (1146661), страница 6
Текст из файла (страница 6)
Период биологического полураспада трансферрина составляет8 дней. Учитывая, что его внесосудистый пул весьма незначительный, апериод полураспада значительно меньше, чем у альбумина, уменьшение егоконцентрации в сыворотке позволяет выявлять недостаточность питания вболее ранние сроки. Однако значимость определения трансферринасущественно снижается у пациентов, получающих терапию хроническимгемодиализом, в связи с необходимостью применения у данных больныхпрепаратов железа, гемотрансфузий, эритропоэтина (Hakim R.M., Levin M.,1993).Крометого,концентрациятрансферринаснижаетсяпри32воспалительных процессах, циррозе печени, гемохроматозе и некоторыхдругих состояниях.Существуют белков с еще более коротким периодом полураспад (такназываемых«преальбуминов»)выделяюттироксин-связывающийпреальбумин (транстиретин) с периодом полураспада 2 суток и ретинолсвязывающий белок с периодом полураспада 12 часов.
Определение данныхбелков может быть рекомендовано прежде всего для оценки эффективностипроводимой коррекции НС (Avram M.M. et al., 1994; Ingenbleek Y., BernsteinL., 1999; Holland D.C. et al., 2001). Однако в условиях уремии альбуминявляется более точным маркером висцерального пула белка, посколькуконцентрация в плазме других белков-маркеров в большей степениподвержена влиянию экскреторной и метаболической функции почек (DrumlW., 1997; Holland D.C. et al., 2001).Важным является определение уровеня креатинина сыворотки, посколькуего низкий уровень, не соответствующий скорости клубочковой фильтрации,свидетельствует об истощении пула соматических белков (Lowrie E.G., LewN.L., 1990).О достаточности энергоценности рациона говорит уровень холестеринасыворотки – при снижении данного показателя следует думать онедостаточном энергопотреблении (Verdery R.B., Goldberg A.P., 1991).Для выявления недостаточности питания возможно определениенезаменимых аминокислот, которые в условиях нарушенного НС снижаютсяв первую очередь (Young G.A.
et al., 1982).При белковом голодании всегда имеется супрессия иммунной системы.Маркерами этой супрессии может служить снижение абсолютного количествалимфоцитов и С-3 фракции комплимента (Wolfson M. et al., 1984).Определение кожной реактивности малоинформативно для нефрологических33больных, поскольку наличие кожной анергии часто связано с ХПН и ееосложнениями (Райхельсон К.Л., 1999).1.5.2. Антропометрические показатели и показатели состава тела.Антропометрия – один из основных методов нутриционной оценки.Сооотношение массы тела и роста – наиболее простые и информативныепоказатели, энергетическую адекватность питания (Сhen Y.C. et al., 2000).Среди существующих в настоящее время многочисленных росто-весовыхсоотношений экспертами ФАО/ВОЗ рекомендовано использование индексаКетле (отношение массы тела в кг к росту человека в м2).
Нормальныепоказатели составляют от 19 до 25 кг/м2, снижение ниже 18,9 - рассматриваюткак показатель недостаточного питания, превышение 26 кг/м2 - как ожирение(FAO / WHO, 1973).Так же используется такой показатель, как % отклонения массы телабольного от рекомендуемой, которая является расчетным показателем иопределяется по формуле: для женщин - 45 кг на первые 152 см роста и по 0,9кг на каждый сантиметр сверх 152 см; для мужчин – 48 кг на первые 152 смроста и по 1,1 кг на каждый сантиметр роста сверх 152 см (Рудман Д., 1993).Уменьшение величины соотношения масса тела/рекомендуемая масса тела,измеренной в %, до 80 % у больных, не имеющих отеков, обычно означаетслабую степень недостаточности питания; снижение этой величины впределах от 70-80 % - на умеренную; снижение этой величины до 70 % и менееуказывает на тяжелую степень недостаточности питания (Рудман Д., 1993).Более ценным, чем ИМТ, является определение компонентного состава тела,которыйопределяетсясоотношениемсоматическихсоставляющих,обладающих различной метаболической и функциональной активностью.Изменение компонентного состава тела имеет большое прогностическоезначение и тесно связано с показателями заболеваемости и смертности.34В основу деления положено рассмотрение 2-х или 4-х компонентногосостава тела.
В первом случае масса тела делится на жировую и тощую(обезжиренную), а во втором тощая масса подразделяется на мышечный,костныйиводныйинструментальныхкомпоненты.методиксПоследнеетребуетиспользованиемразличныхультразвуковых,радиоизотопных и других методов обследования, как, например, анализаактивации быстрых нейтронов (Cohn S.H. et al., 1983; Pollock C.A. et al., 1990),который позволяет оценивать содержание в организме общего азота.Нейтронно-активационный анализ дает самую точную оценку запасов белка ворганизме (Pollock C.A. et al., 1995). Другой метод - адсорбциометриясдвоенной энергией рентгеновского излучения - дает полное представление о4-х компонентном составе тела (Ishimura E.
et al., 2001). Анализбиоэлектрического сопротивления наиболее точно отражает содержаниежировой массы и воды в организме (Chertow G.M. et al., 1995). К настоящемумоменту в ряде работ доказано преимущество биоимпедансометрии дляоценки обезжиренной массы тела по сравнению с общепризнанным «золотымстандартом» – методом оценки содержания в организме общего азота (ChertowG.M. et al., 1997; Cooper B.A.
et al., 2002).Применение большинства этих методов в клинической практикеограничено их стоимостью, обусловленной необходимостью приобретенияспециального оборудования и обучения персонала.Болееудобнымидостаточнодостовернымспособомявляетсяокружностно - калиперометрический метод (Луфт В. М., Хорошилов И. Е.,1997).Измереннаякалиперомкожно-жироваяскладканадтрицепсомкоррелирует с общей жировой массой, а окружность бицепса, вычисленная изокружности плеча, отражает в целом соматический, т.е.
мускульный пул белка(Луфт В. М., Хорошилов И. Е., 1997).35Измерение большего числа складок (над бицепсом, трицепсом, под угломлопатки, на животе) позволяет точно оценить количество жира в организме идалее вычислить активную массу тела, изменение которой у больных безотеков соответствует изменениям мышечной массы тела (Мартиросов Э.Г.,1993; Рудман Д., 1993).1.5.3. Оценка потребления питательных веществ.При оценке состояния питания важно оценить суточное потреблениебольными питательных веществ - белков, жиров, углеводов, общейкалорийности пищи, так как низкая энергообеспеченность повышаетпотребность в белках, и чем ниже энергоценность рациона, тем большедолжна быть доля белков (Рудман Д., 1993). Одним из способов является сборпищевого анамнеза путем составления больными пищевых дневников втечение нескольких (не менее 5-7) дней.
Данный метод необходим длядиагностики и контроля коррекции недостаточности питания (ГригорьеваН.Д., 1999).Общепринятыми показателями состояния больных с ХПН, получающихзаместительную почечную терапию, являются «скорость катаболизма белка»(protein catabolic rate, PCR) или «белковый эквивалент выведения азота»(protein equivalent of nitrogen appearance, PNA), нормализованные по массетела (nPCR, nPNA) (Grzegorzewska A., 1999). Однако в настоящее времяценность данного показателя для оценки НС представляется спорным,поскольку существуют данные, что nPCR коррелирует скорее с дозой диализа(Kt/v) и клиренсом креатинина, чем с результатами антропометрии, уровнемальбумина и наличием недостаточности питания, а также показателямивыживаемости (Movilli E.
et al., 1995). В связи с этим было предложенорассматкивать nPNA лишь как показатель адекватности гемодиализа ипрогностический фактор. Кромк тому же в условиях гиперкатаболизмауровень nPCR не соответствует количеству потребляемого белка и не можетслужить основой для диетических рекомендаций (Movilli E. et al., 1998). В то36же время, другие исследователи отмечают связь между nPCR, суточнымпотреблениембелка,показателямиантропометрииидругиминутриционными параметрами (Marcen R. et al., 1997) и не находят корреляциймежду Kt/v и nPCR в условиях адекватного диализа (Panzetta G., 1995).
Такимобразом, существуют разные мнения, является ли nPNA (nPCR) независимымфактором, относящимся к НС, или же это показатель, лишь математическисвязанный с Kt/v (Kloppenburg W.D. et al., 1999). Считается, что у стабильныхбольных при условии адекватности диализа этот метод достоверно отражаетсуточное потребление белка, но у пациентов, находящихся в состояниикатаболизма, показатели могут завышаться за счет высокого уровня мочевиныв крови, возникающего из-за разрушения эндогенного белка, что требуетпроведения дополнительных исследований для диагностики этого состояния(Uribarri J., 1999).1.5.4.
Функциональные тесты.В 1993 г. G.Enia et al. Была предложена модифицированная система«субъективной глобальной оценки» специально для больных, получающихлечение диализом. Данная система является показателем состояния здоровья,а не состояния питания. Однако недостатки этой методики – субъективность,невозможность сравнения даных – потребовали использование другихметодов (Druml W., 1997; Cooper B.A. et al., 2002). Так как критерияминедостаточности питания ФАО/ВОЗ помимо прочего являются физические икогнитивныепоказатели,необходимовключитьвдиагностикунедостаточности питания функциональные параметры, отражающие качествожизнигемодиализныхбольных,посредствомопределенияпсихосоматического статуса (Петрова Н.Н.
и др., 1996; Gokal R., 1993) иуровня физической тренированности. Часто встречающийся у данныхпациентов депрессивный синдром сказывается на аппетите, что можетпривести к недостаточному потреблению питательных веществ (Beto J. A.,1995). Регулярные физические нагрузки у гемодиализных пациентов за счет37снижения катаболизма белков способствуют достижению адекватностигемодиализа и улучшают НС (Румянцев А.Ш., Коростелева Н.Ю., 1998).1.6. Влияние недостаточности питания на клинические исходы.Недостаточность питания редко указывается как причина смертигемодиализныхбольных.Темнеменеевгруппепациентовснеудовлетворительным НС отмечается самая высокая частота летальныхисходов и госпитализаций (Beto J.A.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
