Диссертация (1145009), страница 39
Текст из файла (страница 39)
Факторы, постоянно образующиеся в эндотелиоцитах и выделяющиеся изклеток эндотелия в базолатеральном направлении или в кровь (NO, простациклин).2. Факторы, накапливающиеся в эндотелии и выделяющиеся из него пристимуляции (фактор Виллебранда, Р-селектин, тканевой активатор плазминогена). Эти факторы могут попадать в кровь не только при стимуляции эндотелия, нои при его активации и повреждении.3. Факторы, синтез которых в нормальных условиях практически не происходит, однако резко увеличивается при активации эндотелия (эндотелин-1, ICAM-2231, VCAM-1, Е-селектин, PAI-1).4. Факторы, синтезируемые и накапливающиеся в эндотелии (t-PA), либоявляющиеся мембранными белками (рецепторами) эндотелиоцитов (тромбомодулин, рецептор протеина G).Дисфункция эндотелия может быть самостоятельной причиной нарушениякровообращения в органе, поскольку нередко провоцирует ангиоспазм илитромбоз сосудов, что, в частности, наблюдается при нестабильном течении ишемической болезни сердца. В то же время, нарушения регионарного кровообращения (ишемия, венозный застой) тоже могут со своей стороны приводить к дисфункции эндотелия [38, 242, 64].5.2.
Краткая характеристика маркеров эндотелиальной дисфункции, определениекоторых проводилось у пациентов, включённых в исследование.Метаболитом, оказывающим одновременно проатерогенное и протромботическое действие и практически единственным соединением в системном кровотоке непосредственно повреждающим эндотелиоциты, является гомоцистеин (ГЦ).Гомоцистеин представляет собой серусодержащую аминокислоту, обладающуювыраженным токсическим действием на клетки, образующуюся в организме в метаболическом цикле метионина. Уровень циркулирующего в крови ГЦ свыше 810 мкмоль/л считается независимым фактором риска атеротромбоза, гипергомоцистеинемия увеличивается риск развития инфаркта миокарда и смерти.
[199, 547].ГЦ быстро окисляется в плазме крови с образованием большого количества активных кислородных радикалов, которые повреждают эндотелиоциты и усиливают окисление липопротеидов низкой плотности. Прямое повреждение внутреннейартериальной выстилки ГЦ приводит к потере эластичности сосудистой стенки,сопровождаемое угнетением синтеза оксида азота и сульфатированных гликозаминогликанов, и как результат – усиливается агрегация тромбоцитов. Гипергомоцистеинемия приводит к снижению образования простациклина и одновременноиндуцирует синтез IL-6, стимулирующего пролиферацию гладкомышечных кле-224ток сосудистой стенки, что способствует развитию тромбоваскулярной патологии[572, 418, 575].Значимо важным соединением, свидетельствующим о дисфункции сосудистого эндотелия является молекула межклеточной адгезии 1 типа (ICAM-1) – членсуперсемейства иммуноглобулинов, представляющий собой функциональный лиганд для лейкоцитарного интегрина LFA-1 (Lymphocyte Function-AssociatedAntigen-1).
ICAM-1 – одноцепочечный гликопротеин с полипептидным ядроммассой 55 kD, экспрессирующийся эндотелиоцитами сосудов, состоящий из двухсубъединиц (альфа и бета) и входящий в состав субсемейства лейкоцитарных интегринов, опосредующих адгезию между клетками и клеток к экстрацеллюлярному матриксу.
Кроме LFA-1, ответственного за адгезию лимфоцитов, в семействовходят белок Mас-1, опосредующий адгезию гранулоцитов, и белок р150. ICAM-1активируется на фибробластах и эндотелиальных клетках воспалительными медиаторами типа IL-1, TNF-α и IFN-γ в течение нескольких часов, и его экспрессиякоррелирует с инфильтрацией лимфоцитов в области воспаления. ICAM-1 и егорецепторLFA-1являютсядополнительнымифакторамиактивацииТ-лимфоцитов. Показано, что ICAM-1 – маркер, запускающий воспалительные реакции, экспрессируется раньше и в большем объёме, чем HLA-DR [377, 577, 539,505].
Роль ICAM-1 как маркера патологических состояний установлена для целогоряда заболеваний [231, 221, 161, 175, 212]. В первые сутки острого инфаркта миокарда отмечается снижение уровня sICAM-1, которое служит прогностическим критерием тяжести ишемии миокарда и развития реперфузии [310].Регулирование механизмов врожденного и адаптивного иммунитета в значительной мере осуществляется функционированием молекул адгезии сосудистогоэндотелия 1 типа (VCAM-1). VCAM-1 обеспечивает адгезию лимфоцитов, моноцитов, NC-клеток, эозинофилов и базофилов в кооперации с лейкоцитарнымочень поздним антигеном-4 (VLA-4). VCAM-1/VLA-4 взаимодействие опосредуетпрочное прилипание циркулирующих лейкоцитов (не относящихся к нейтрофилам) к эндотелию.
VCAM-1 задействован в адгезии лейкоцитов вне сосудов, опосредуя адгезию предшественников лимфоцитов к стромальным клеткам костного225мозга и В-клеток к дендритным клеткам фолликулов лимфоузлов. VCAM-1 постоянно не экспрессируется на эндотелии, но может синтезироваться in vitro в ответ на стимуляцию липополисахаридами, TNF-α и IL-1, а также IFN-γ и IL-4.VCAM-1 также присутствует на тканевых макрофагах, дендритных клетках, фибробластах костной ткани, миобластах и в мышечных волокнах. VCAM-1 обладаетотносительно селективной лейкоцитарной адгезией, обеспечивая накопление мононуклеарных клеток в процессе смены острой фазы воспаления хронической.sVCAM-1 может регистрироваться в сыворотке здоровых лиц, а повышение уровней sVCAM отмечается при различных заболеваниях [179, 528, 490, 586, 183, 560].Важнейшим показателем дисфункции эндотелия является P-селектин, который также принадлежит к семейству адгезивных белков. P-селектин действует какрецептор, с помощью которого происходит связывание лейкоцитов с активизированными тромбоцитами и эндотелием [250].
P-селектин-опосредованная адгезиянаправлена на межклеточное взаимодействие с роллингом лейкоцитов через связывание молекул и является доминантным регулятором в процессах развития воспаления, опосредования адгезии лейкоцитов к активированному эндотелию и гемостаза [374]. P-селектин расположен в мембранах гранул нестимулированныхтромбоцитов и оказывается на поверхности в результате активации тромбоцитов.P-селектин также представлен в эндотелиальных клетках и мегакариоцитах. Растворимый Р-селектин, представляет собой гликопротеид плотных гранул тромбоцитов с молекулярной массой 190 kDa, хранится в тельцах Вейбеля-Паладе эндотелиальных клеток. После стимуляции эндотелия тромбином, гистамином или кислородными радикалами, Р-селектин транслоцируется на поверхность клетки [591,382]. Контакт Р-селектина с нейтрофилами может осуществляться без их актива-ции или без участия β2-интегриновой системы.
Р-селектин связывается с углеводными остатками лейкоцитарных гликопротеинов, сходных с сиалил-Lewis Xостатками и сульфогруппами белков, экспрессируемых на поверхности клеток[510]. Физиологическая роль P-селектина заключается в опосредовании адгезиилейкоцитов к активированному эндотелию в процессе острого воспаления, осуществляя специфическую адгезию нейтрофилов и моноцитов в участках острого226процесса [589, 371]. Изучение растворимого P-селектина обеспечивает детальноепонимание различных патологических вариантов течения болезней [ 276, 177].
Избыточное накопление нейтрофилов на поверхности эндотелия, сопровождающееся высоким уровнем P-селектина, связано с протекающим воспалительным процессом, и позволяет оценить течение ИБС [590].Исходя из вышеперечисленного, в рамках изучения аспектов иммунопатогенеза ИБС с различными вариантами течения был проведён сравнительный анализуровней иммунологических показателей, свидетельствующих о дисфункции сосудистого эндотелия у обследуемых пациентов.5.3. Сравнительная характеристика уровней маркеров эндотелиальной дисфункций у обследованных больных в зависимости от течения ИБС.Для оценки статуса функционирования эндотелиоцитов обследованныхбольных было проведено иммунологическое исследование в периферической крови маркеров эндотелиальной дисфункции по определению уровней гомоцистеина,секреторной формы молекулы межклеточной адгезии-1 (sICAM-1), молекулы адгезии сосудистого эндотелия 1 типа, (VCAM-1), и растворимой формы Pселектина (sP-селектин).
Уровни маркеров эндотелиальной дисфункции у больных ИБС отражают форму и тяжесть течения заболевания, претерпевая значительные изменения при обострении ИБС, достигая максимальных значений в первые дни ОИМ с нормализацией в периоды ремиссии. Для исключения острофазового влияния воспалительной реакции, обусловленного ишемией, некрозом и реперфузией, забор крови для изучения иммунологических показателей, отражающих функциональное состояние эндотелия сосудов у пациентов, включённых висследование, проводился при выписке больных из стационара.Полученные результаты исследования маркеров дисфункции эндотелия сосудов у пациентов с различным течением ИБС приведены в таблице 5.2, данныекоторой убедительно подтверждают зависимость тяжести ИБС от выраженностиэндотелиальной дисфункции.227Таблица 5.2.
- Сравнительная характеристика результатов исследования уровнеймаркеров эндотелиальной дисфункции у обследованных пациентов в зависимостиот течения ИБСИБСПоказателиОбщаягруппаИБС(n=150)Гомоцистеин, 10,5 ± 7,9мкмоль/лССОКСНССтабильОстрыйНестабильная стено- коронарный ная стенокардиясиндромкардияОИМКГОстрыйинфарктмиокардаКонтрольнаягруппа(n=75)(n=75)(n=42)(n=33)(n=50)7,9 ± 4,713,7 ± 10,412,5 ± 10,515,2 ± 10,24,7 ± 2,8316,5±95,6236,4±81,7289,7±75,1187,1±51,3231,5±49,2sICAM-1,нг/мл278,3±97,5VCAM-1,нг/мл735,3±144,7 715,2±121,1 753,0±161,8 777,5±153,8 730,3±168,6 678,6±133,1sP-селектин, 290,9±277,9 265,0±332,0 313,0±222,9 287,0±149,4 335,0±271,2 114,6±142,4нг/млПримечание: Гомоцистеин: p = 0,000002 между группами ИБС и КГ; p = 0,00005 между группами СС иКГ; p = 0,00002 между группами СС и ОКС; p = 0,001 между группами СС и НС; p =0,000002 между группами СС и ОИМ; p = 0,0000001 между группами ОКС и КГ; p =0,000005 между группами НС и КГ; p = 0,0000001 между группами ОИМ и КГ.sICAM-1: p = 0,0002 между группами ИБС и КГ; p = 0,000001 между группами СС и КГ;p = 0,000009 между группами СС и ОКС; p = 0,0000001 между группами СС и ОИМ; p =0,00002 между группами НС и КГ; p = 0,0000001 между группами НС и ОИМ; p = 0,0005между группами ОИМ и КГ.VCAM-1: p = 0,002 между группами ИБС и КГ; p = 0,001 между группами ОКС и КГ; p =0,0007 между группами НС и КГ.sP-селектин: p = 0,00001 между группами ИБС и КГ; p = 0,00007 между группами СС иКГ; p = 0,000003 между группами ОКС и КГ; p = 0,000002 между группами НС и КГ; p =0,00003 между группами ОИМ и КГ.Уровень гомоцистеина в крови больных ИБС достоверно превышал показатели контрольной группы (10,5±7,9 ˃ 4,7±2,8; p = 0,000002), имея прямую зависимость возрастания гипергомоцистеинемии от тяжести течения ИБС – при ОКСдостоверно выше, чем при стабильной стенокардии напряжения (13,7±10,4 ˃7,9±4,7; p = 0,00002), достигая максимальных значений у больных ОИМ(15,2±10,2 ˃ 7,9±4,7; p = 0,000002).
Данная закономерность, отражающая степеньиммуноопосредованного повреждения эпителиоцитов свидетельствует о сохра-228няющейся некомпенсированной эндотелиальной дисфункции и неустранённостивызывающего её фактора.Изучение уровней sICAM-1 позволяет говорить об участии молекул межклеточной адгезии в развитии ИБС и глубоком нарушении межклеточного взаимодействия иммуноцитов у больных ОИМ. По сравнению с контрольной группойуровень sICAM-1 у больных ИБС достоверно выше (278,3±97,5 ˃ 231,5±49,2; p =0,0002), при этом у больных стабильной стенокардией напряжения более высокий, чем у больных ОКС (316,5±95,6 ˃ 236,4±81,7; p = 0,000009), которые имелипоказатели сопоставимые с группой контроля.
Однако по уровню sICAM-1 в системном кровотоке больные с ОКС представляют собой две противоположныегруппы. У больных НС уровень sICAM-1 в крови достоверно выше по сравнениюс пациентами контрольной группы (289,7±75,1 ˃ 231,5±49,2; p = 0,0002) и значительно превосходит уровень sICAM-1 у больных ОИМ (289,7±75,1 ˃ 187,1±51,3; p= 0,0000001), у которых данный показатель достоверно ниже, чем у пациентовконтрольной группы (187,1±51,3 < 231,5±49,2; p = 0,0005). Уменьшение экспрессии эндотелием sICAM-1 на фоне сохраняющегося системного воспалительногопроцесса объясняется избыточной хронической индукцией медиаторов воспаления цитокинового каскада и экспрессией активации Т-лимфоцитов в области воспаления [539]. Значимое снижение уровня sICAM-1 у больных ОИМ, сопровождаемое гипергомоцистеинемией свидетельствует о некомпенсированной ишемиимиокарда, и следовательно об угрозе повторных коронарных событий, что на фоне истощения компенсаторных возможностей фатально завершится неблагоприятным исходом [310].Уровень VCAM-1, экспрессируемой сосудистым эндотелием при адгезиимононуклеарных клеток и отражающий персистирование хронического воспалительного процесса, был достоверно выше у больных ИБС по сравнению с группойконтроля (735,3±144,7 ˃ 678,6±133,1; p = 0,002), особенно у больных ОКС(753,0±161,8 ˃ 678,6±133,1; p = 0,001), достигая максимальных значений у больных НС (777,5±153,8 ˃ 678,6±133,1; p = 0,0007).
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
