Диссертация (1141261), страница 14
Текст из файла (страница 14)
Исходя из того, чтопатогенез заболевания заключается преимущественно в поражении иммуннойсистемы, которое проявляется, в частности, в виде снижения уровня CD4+лимфоцитов, то промежуточные Марковские состояния соответствовали уровнюCD4+ лимфоцитов. Всего было выделено шесть промежуточных состояний (числоCD4+ 350-499 мкл-1,250-349 мкл-1, 200-249 мкл-1, 100-199 мкл-1, 50-99 мкл-1 и <50мкл-1) и одно абсорбирующее – смерть (рисунок 26) [23, 122, 123].Вероятности перемещения между состояниями, в частности вероятностипрогрессирования заболевания и смерти больных в зависимости от числалимфоцитов, были получены из международной эпидемиологической базы данныхпо оценке СПИДа (The International Epidemiologic Databases to Evaluate AIDS IeDEA).
Использовались данные, собранные в странах Восточной Европы. Крометого, было условлено, что вероятности прогрессирования заболевания такжезависят от эффективности проводимой АРТ. Если уровень РНК ВИЧ снижалсянижепороговогозначения,тосчиталось,чтозаболеваниенеможетпрогрессировать. Если пороговое значение не достигалось, то вероятностисоответствовали таковым в базе IeDEA [107].Длительность Марковского цикла была равна одному году.Третья модель позволяла определить число новых больных ВИЧ-инфекцией,которые были инфицированы моделируемой группой больных, получающих однуиз сравниваемых схем АРТ.
Логико-математический аппарат соответствовалмодели «дерево решений» (рисунок 27). Горизонт исследования составил пять лет.Ввиду того, что выбранный подход к моделированию не позволяет учесть факторвремени,тосоответствующиерасчетыповторялидлякаждогогода.Рассматривались два пути передачи инфекции: половой контакт и совместныйприём инъекционных наркотиков. Вероятности инфицирования при каждом изотмеченных путей передачи были получены из опубликованных материаловисследований, реализованных в РФ и странах Восточной Европы. При этом,согласно исследованиям Cohen C.
et al, 2014, Long E. et al, 2006 и Patel P. et al, 2014,89применение эффективной АРТ, которая снижает уровень РНК ВИЧ нижепорогового значения, позволяет снизить вероятность инфицирования, как приполовом контакте, так и при парентеральном пути передачи снижается, что былоучтено в модели.Рис. 26 – Модель выживаемости (по принципу модели Маркова) дляимитации прогрессирования заболевания и смертиНа расчетное число случаев инфицирования в результате полового контактатакже влияли вид контактов (мужчины, практикующие половой контакт смужчинами, (М+М) и мужчины, имеющие половой контакт с женщинами (М+Ж)),число сексуальных партнёров в год (различалось в группах ПИН, не ПИН, М+М иМ+Ж) и вероятность использования презерватива (различались в группах ПИН ине ПИН).При расчете числа случаев инфицирования в результате инъекционногоприёма наркотиков также учитывали среднее число инъекций в год на одного ПИНи долю совместных инъекций.В таблице 8 представлено описание всех данных, использованных в расчетахтретьей модели.90Рис.
27 – Модель «дерево решений» для расчета числа новых случаевинфицирования ВИЧ-инфекцией91Таблица 8Данные, использованные в расчетах третьей моделиДанныеЗначение ИсточникПередача ВИЧ при половом контактеКоличество половых партнёров при Ж + М в год у ПИН4,3[96, 113]Количество половых партнёров при Ж + М в год у не ПИН1,3Количество половых партнёров при М + М в год у ПИН16,4[112]Количество половых партнёров при М + М в год у не ПИН12,6Вероятность использования презерватива у ПИН, %40[76, 77, 79,96, 113]Вероятность использования презерватива у не ПИН, %45Вероятность передачи ВИЧ от мужчины к женщине, %0,04Вероятность передачи ВИЧ от мужчины к мужчине, %1,38[102]Вероятность передачи ВИЧ от женщины к мужчине, %0,08Снижение вероятности передачи при половом контакте с инфицированным на эффективной96АРТ, %[85]Снижение вероятности передачи ВИЧ при половом контакте с использованием презерватива,80%Снижение вероятности передачи ВИЧ при половом контакте с инфицированным на99,2[102]эффективной АРТ и с презервативом, %Передача ВИЧ при совместном приёме инъекционных наркотиковЧисло инъекций наркотиков в год на одного ПИН250[76–78, 96,113]Доля совместных инъекций, %25Вероятность передачи ВИЧ при совместном приёме инъекционных наркотиков, %0,63[102]Снижение вероятности передачи ВИЧ при совместном приёме инъекционных наркотиков от50[96]лица с РНК ВИЧ менее 50 копий/мл, %92В результате моделирования были рассчитаны численные значениякритериевэффективностидлясхемырилпивирин/тенофовирадизопроксил/эмтрицитабин (таблица 9):NРНК ВИЧ <50 копий/мл = ((70453 – (70453*0,081)-(70453*0,018))*0,705*0,96)+ ((70453 –– (70453*0,081) – (70453*0,018))*0,295*0,7) = 49303NНовые ВИЧ+ = 14175*0,363*0,439*1,3*0,45*0,0004*0,2 +…+ 4010*0,561*250*0,25**0,0063*0,5 = 51218QALY = (62661*0,784 +…+ 2659*0,778)/70453 = 3,82YLLНовыеВИЧ+ = 42109*13 +…+ 632*13 = 665840∆YLLМод.гр.ВИЧ_АРТ1vsАРТ2 = (1227 + 8104 + 3742 + 944 +…+ 223 + 1464 + 680 + 171 +128 + 839 + 390 + 98) – (2324 + 15335 + 7103 + 1792 +…+ 310 + 2040 + 948 + 239 +178 + 1170 + 544 + 137 = -1079А также рассчитали численные значения критериев эффективности длясхемы эфавиренз + тенофовира дизопроксил/эмтрицитабин (таблица 9):NРНК ВИЧ <50 копий/мл = ((70453 – (70453*0,056)-(70453*0,082))*0,705*0,88)+ ((70453 –– (70453*0,056) – (70453*0,082))*0,295*0,43) = 34176NНовые ВИЧ+ = 26554*0,363*0,439*1,3*0,45*0,0004*0,2 +…+ 5590*0,561*250*0,25**0,0063*0,5 = 61391QALY = (59978*0,784 +…+ 3707*0,778)/70453 = 3,80YLLНовыеВИЧ+ = 47225*13 +…+ 881*13 = 79808493Таблица 9Результаты анализа критериев эффективностиЗначениеКритерийэффективностиЧислобольныхмоделируемойРилпивирин/тенофовирадизопроксил/эмтрицитабин341764930361391512183,803,82-1 079-1 079798084665840вгруппе,достигшихсниженияРНКнижеВИЧЭфавиренз + тенофовирадизопроксил/эмтрицитабин50копий/мл, человекЧислоновыхВИЧ-инфицированных,заразившихсяотпредставителеймоделируемойбольных,группыполучающихАРТ, человекQALY∆YLL в моделируемойгруппе больных, годыYLLпопричинепоявления новых ВИЧинфицированных, годыПосле анализа полученных результатов было сделано заключение:применениесхемырилпивирин/тенофовирадизопроксил/эмтрицитабинхарактеризуется численно более высокой эффективностью (по всем выбраннымкритериям эффективности) по сравнению с применением эфавиренза + тенофовирадизопроксила/эмтрицитабина.В соответствии с программой исследования, на следующем этапе былпроведён анализ затрат.944.3 Расчет затрат для фармакоэкономического анализа комбинированныхантиретровирусных препаратовВсоответствиифармакоэкономическогоспрограммойанализаАРПисследованияпотребовалосьдляпроведенияосуществитьрасчетмедицинских и немедицинских затрат.На первом этапе нами были рассчитаны затраты на фармакотерапиюанализируемыми АРП.
При этом для ЛП, включенных в перечень ЖНВЛП,использовали предельные зарегистрированные цены с учетом налога надобавленную стоимость (НДС), а для остальных ЛП – среднюю арифметическуюцен завершенных закупок (по данным электронных аукционов по закупке ЛП длягосударственных и муниципальных нужд) за период 01.01.2011-31.12.2015.Информация о способах приёма и дозах были получены из инструкций поприменению ЛП (таблица 10).Таблица 10Результаты анализа цен на рассматриваемые АРПМННРилпивирин/тенофовирадизопроксил/эмтрицитабинЭфавирензТенофовира дизопроксил/ЭмтрицитабинДозировка200 мг/ 25 мг/300 мг N30600 мг N30300мг/ 200 мгN30СпособЦена спримененияучетомИсточники дозыНДС, руб.Однатаблетка26 381один раз всутки[32]Однатаблетка803один раз всуткиОднатаблетка11 202[55]один раз всуткиИспользуя вышеизложенные сведения и формулу 3, рассчитали стоимостьгодового курса фармакотерапии сравниваемыми схемами АРТ:95Cost Рилпивирин/тенофовира дизопроксила фумарат /эмтрицитабин =2638130∗ 1 ∗ 365 = 320972 руб.803Cost Эфавиренз + тенофовира дизопроксила фумарат/эмтрицитабин = ( 30 ∗ 1 ∗ 365) + (1120230∗ 1 ∗ 365) == 146062 руб.Установили,чтостоимостьгодовогокурсалечениясхемойрилпивирин/тенофовира дизопроксила фумарат/эмтрицитабин более чем в два разапревышала таковую схемой эфавиренз + тенофовира дизопроксил/эмтрицитабин.На следующем этапе рассчитали затраты на оказание медицинской помощипри ВИЧ-инфекции в амбулаторных условиях на протяжении года.
В основурасчетов был положен набор, частота предоставления и кратность применения ЛПи медицинских услуг (в том числе на лабораторные и инструментальные методыисследования) из стандарта первичной медико-санитарной помощи при болезни,вызванной ВИЧ-инфекцией (Приложение 2, Таблица 11). В связи с тем, чтоиспользованный нами подход предполагал учет стоимости оказания медицинскойпомощи в амбулаторных условиях с применением рилпивирин/тенофовирадизопроксилафумарат/эмтрицитабинилиэфавиренз+тенофовирадизопроксил/эмтрицитабин или первоначально-указанной усредненной схемы АРТ(при возникновении необходимости в смене схемы лечения в следствие ВН илиНЯ), то для первых двух случаев модифицировали набор АРП, а для третьего –частоту тестирований на мутацию лекарственной резистентности в РНК ВИЧ.Ст_Амб_ВИЧ_Рилпивирин/тенофовира дизопроксил/эмтрицитабин = ∑ФТ_ВИЧ(⋯+24630002638130∗ 1 ∗ 365 +∗ 36000 ∗ 0,04) + ∑МУ_Диагн_ВИЧ(113 ∗ 0,35 ∗ 1 + ⋯ + 481 ∗ 0,01 ∗ 1) +∑МУ_Леч и Контр_ВИЧ(126 ∗ 0,35 ∗ 2 + ⋯ + 200 ∗ 0,1 ∗ 2) = 364779 руб.Ст_Амб_ВИЧ_Эфавиренз + тенофовира дизопроксил/эмтрицитабин = ∑ФТ_ВИЧ(246300080330∗ 1 ∗ 365 + ⋯ +∗ 36000 ∗ 0,04) + ∑МУ_Диагн_ВИЧ(113 ∗ 0,35 ∗ 1 + ⋯ + 481 ∗ 0,01 ∗ 1) +∑МУ_Леч и Контр_ВИЧ(126 ∗ 0,35 ∗ 2 + ⋯ + 200 ∗ 0,1 ∗ 2) = 189868 руб.96Ст_Амб_ВИЧ = ∑ФТ_ВИЧ(2463000∗ 36000 ∗ 0,04 + ⋯ +2751∗ 0,2 ∗ 0,2) +∑МУ_Диагн_ВИЧ(113 ∗ 0,35 ∗ 1 + ⋯ + 481 ∗ 0,01 ∗ 1) + ∑МУ_Леч и Контр_ВИЧ(126 ∗0,35 ∗ 2 + ⋯ + 200 ∗ 0,1 ∗ 2) = 286166 руб.Таблица 11Результаты анализа затрат на оказание медицинской помощи при ВИЧинфекции в амбулаторных условиях на протяжении годаСтатья расходовМедицинскиеуслугидлядиагностикизаболевания,состоянияМедицинскиеуслугидлялечениязаболевания,состоянияиконтролязалечениемФармакотерапия(с учетом АРТ)Сумма затратЗатраты на оказание медицинской помощи при ВИЧинфекции в амбулаторных условиях на протяжении года,руб.Эфавиренз +Рилпивирин/тенофовиратенофовираСостав АРТдизопроксиладизопроксилане изменялсяфумарат/эмтрицитабинфумарат/эмтрицитабин12 86312 86312 86323 12723 12723 127247 976238 789153 878286 166364 779189 868Представленные в таблице 11 результаты свидетельствуют, что затраты наоказание медицинской помощи при ВИЧ-инфекции в амбулаторных условиях былинаименьшими в случае применения схемы эфавиренз + тенофовира дизопроксилафумарат/эмтрицитабин.97Расчет затрат на оказание медицинской помощи при ВИЧ-инфекции встационарных условиях в течение 30 дней осуществили согласно стандартуспециализированной медицинской помощи при болезни, вызванной ВИЧинфекцией (Приложение 2, Таблица 12):Ст_Стац_ВИЧ = ∑ФТ_ВИЧ(41315000∗ 2100 ∗ 0,3 + ⋯ +1826100∗ 10000 ∗ 0,15) +∑МУ_Диагн_ВИЧ(122 ∗ 0,35 ∗ 1 + ⋯ + 470 ∗ 0,2 ∗ 1) + ∑МУ_Леч и Контр_ВИЧ(153 ∗ 0,1 ∗10 + ⋯ + 1716 ∗ 0,01 ∗ 3) + 418 ∗ 30 = 225616 руб.Таблица 12Результаты анализа затрат на оказание медицинской помощи при ВИЧинфекции в стационарных условияхСтатья расходовДиагностиказаболевания,состоянияЛечениезаболевания,состоянияиконтролязалечениемСумма затратЗатраты на оказание медицинской помощи при ВИЧинфекции в стационарных условиях, руб.МедицинскиеФармакотерапияПребывание вуслуги(с учетом АРТ)стационаре9 629197 17412 5506 263225 616Сопоставление затрат на оказание медицинской помощи на двух уровнях показало,что сумма затрат на один случай оказания медицинской помощи при ВИЧинфекции в стационарных условиях в течении 30 дней приближена к суммегодовых затрат на оказание медицинской помощи при ВИЧ-инфекции вамбулаторных условиях (в том числе АРТ).
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
