Диссертация (1141255), страница 10
Текст из файла (страница 10)
На основании проведенного анализа системыорганизации лекарственного обеспечения больных бронхиальной астмой былиопределены факторы внешней среды, в том числе характеристики популяциипациентов. Оценка «угроз» и «возможностей» была проведена аналогично оценке«сил» и «слабостей», так каждому фактору были присвоены параметры «силафактора» (OTPSWOT) и «важность фактора» (OTISWOT), путем присвоения оценок вбальной системе [20]: от -10 до +10 показателю OTPSWOT, в зависимости отвыраженности фактора и его направленности (плюс десять – максимальная сила,минус десять – максимальная слабость, ноль – нейтральный фактор); от 0 до +10для OTISWOT, в зависимости от того, насколько данный фактор окажет влияние напотенциальный спрос Изихейлер (плюс десять – максимально важный фактор, 0 –неважный фактор).61Также была сформирована карта распределения факторов внешней среды, взависимости от их силы и важности (важные и неважные угрозы, ценные ибесполезные возможности) и выполнена интегральная оценка рынка ингаляторовв соответствии с формулой [20]:ОР = ∑(BOTP×BOTI),(4)где ОР – оценка рынка (внешней среды), BOTP – баллы, присвоенные силе фактора,а BOTI – баллы, присвоенные важности фактора.
Если полученное значение оценкирынка ингаляторов отрицательно, значит внешняя среда неблагоприятна, еслизначение положительно, в оцениваемом рынке больше возможностей, чем угроз.После этого результаты анализа двух матриц были объединены друг с другом, т.е.имеющиеся возможности рынка ингаляторов были соотнесены с сильнымисторонами Изихейлеров, что позволило сформировать выводы о преимуществахи недостатках устройств по сравнению с другими системами доставки ЛС.ОписанныеметодическиеподходыпозволилиопределитьпозициюИзихейлеров на российском фармацевтическом рынке, а также подтвердитьцелесообразность дальнейшего проведения ФЭКИ.2.4.Моделирование оценки качества жизни больных бронхиальной астмой,учитывающее влияние использования ИзихейлеровПроведение ФЭКИ невозможно без учета эффективности сравниваемых схемтерапии [73, 75], поэтому нами были разработаны методические подходы квыбору критериев эффективности, а также способам моделирования их значений,для оценки влияния Изихейлеров и других устройств ингаляции на результатлечения пациентов, страдающих БА.
Для этого нами был подготовлен алгоритмвыборакритериевэффективности(рисунок21),которыйпредполагалпоследовательное выполнение следующих действий: проведение контент-анализатематической литературы, поиск и систематизация существующих критериевэффективности, соотнесение их с целью и задачами настоящего исследования,анализ и отбор ключевых слов для создания коллекции для последующего62информационного поиска в базах данных, объединение найденных КИ в единуюинформационнуюбазу,исключениеповторяющихсяпубликацийинеудовлетворяющих работ, фильтрация и оценка результатов, формированиедополнительных информационных запросов и пула ключевых слов, в случаеотсутствия необходимых данных.Рисунок 21 – Алгоритм выбора критериев эффективности для ФЭКИВ соответствии с приведенным алгоритмом, на первом этапе былосуществлен первичный контент-анализ рекомендаций по лечению БА ииспользованию систем доставки ЛС, инструкций по применению сравниваемыхЛП, а также КИ и ФЭКИ ЛС и систем их доставки.В ходе анализа было установлено, что терапия БА состоит из пяти ступенейGINA, переход к каждой из которой осуществляется последовательно взависимости от уровня контроля заболевания, при этом Изихейлеры могут бытьиспользованы в качестве базисной терапии на 2-5 ступени, как у взрослых, так и63детей,чтопослужилооснованиемдляучетавпоследующемфармакоэкономическом анализе нескольких моделей пациентов (рисунок 22).Так, было определено десять моделей пациентов, начинающих илипродолжающих лечение, в зависимости от возраста, степени тяжести БА и объематерапии, соответствующего каждой ступени GINA.Рисунок 22 – Модели пациентов для проведения ФЭКИТакже проведение литературного обзора позволило установить основныесуществующие критерии эффективности, используемые для оценки результатовтерапии БА в рамках КИ, которые были объединены в единый перечень и оцененыс позиций использования при проведении настоящего фармакоэкономическогоисследования (рисунок 23).
Несмотря на большое число возможных точек,используемыхвКИ,невсеонирелевантныдляприменениявфармакоэкономическом анализе. Как видно из рисунка 23, наиболее частоиспользуемыми, являются суррогатные точки, выраженные в виде улучшенияфункции легких (объем форсированного выдоха за 1с (ОФВ1), пиковая скоростьвыдоха (ПСВ) и др.) и снижения числа обострений, реже применяется конечная64характеристика качества и продолжительности жизни – год качественной жизни(quality adjusted life year, QALY) [99].В фармакоэкономических исследованиях схем терапии БА не встречаются вкачестве критериев эффективности показатели выживаемости, в связи с тем, чтозаболевание редко приводит к смерти пациентов. В свою очередь самымизначимыми среди критериев эффективности ФЭКИ являются универсальныеконечные точки, в частности QALY [73,75].Рисунок 23 – Виды критериев эффективности ингаляционной терапии БАПрименение QALY позволяет сравнить между собой не только схемылечения БА в рамках одной модели пациентов, но и популяции пациентов междусобой, что наиболее актуально в рамках проведения настоящей работы.
Несуществует КИ для сравнения применения Изихейлеров у каждой из десятимоделей пациентов, страдающих БА, использующих в качестве критерия один итот же суррогатный показатель. Поэтому в качестве критерия эффективности придальнейшем проведении ФЭКИ был выбран показатель QALY.Сцельюформированияпулаключевыхсловдляпроведенияинформационного поиска соответствующих результатов КИ, позволяющихоценить применение Изихейлеров в БА, учитывающих особенности расчета65QALY. Математически QALY представляет собой произведение полезности(utility) и времени пребывания пациента в текущем состоянии [73].
Времяпребывания чаще всего выражается в годах, а полезность показывает качествожизни пациента в текущем моменте (состоянии) и определяется весовымкоэффициентом от 0 до 1, где 1 соответствует полному (совершенному) здоровью,а 0 – смерти [37]. Для измерения полезности чаще всего прибегают к одному изнаиболее популярных и удобных способов – использованию опросников качестважизни. Только универсальные, валидированные к QALY (EQ-5D, HUI и др.)опросники подходят для определения полезности. Специальные опросники,характерные для измерения качества жизни у больных БА (AQLQ, SGRQ и др.) –не могутиспользоватьсяв ФЭКИ, номогут стать источникомдляпрогнозирования значений (мапирования) по опросникам EQ-5D, SF-6D и др., сприменением соответствующих методик [37, 73, 91].Представленная выше информация была использована для созданияпоисковых запросов в следующих базах данных: Кокрейновской библиотеки(Cochrane Library), клинических исследований, проводимых во всем мире(ClinicalTrials), PubMed, ScHARRHUD и eLIBRARY.Найденные КИ использования Изихейлеров и других ингаляционныхустройств подвергались анализу и отбору на предмет соответствия популяциипациентов, сравниваемым альтернативам, языку и объему публикации, а такжедизайну КИ.
Предпочтение отдавалось прямым рандомизированным КИ илимета-анализам, содержащим сравнение всех анализируемых устройств доставкиили попарно с Изихейлерами. Однако полученные результаты не содержалиданных о качестве жизни, которые можно было бы в «готовом» виде или спомощью мапирования применить для расчета QALY. В связи с этим нами былиразработаны методические подходы к моделированию значений полезности длякаждой категории пациентов, исходя из зависимости полезности от наиболееважных клинических параметров Изихейлеров. Важность была определена спомощью клинических рекомендаций по лечению БА [22, 102].66Так, для взрослых и детей, впервые использующих ингаляционныеустройства (2 ступень GINA), наиболее важным является достижение высокойприверженности к лечению.
В связи с этим, зная вероятность достижениявысокого и низкого комплаенса при применении Изихейлеров и другихингаляторов, а также определив значения полезности, характерное для каждоготипа приверженности к лечению, можно рассчитать с помощью построениямодели «дерева решений» итоговое значение полезности для анализируемойсистемы доставки, а значит и значение QALY по следующей разработаннойформуле:QALYИНГАЛЯТОР = (UВК×PВК + UНК×PНК)×T,(5)где QALYИНГАЛЯТОР – количество прожитых лет качественной жизни сиспользованием анализируемого ингалятора; UВК – полезность при высокомкомплаенсе; UНК – полезность при низком комплаенсе; PВК – вероятностьдостижения высокого комплаенса; PНК – вероятность достижения низкогокомплаенса; T – горизонт проведения исследования.Далеебылирассмотренымоделипациентов,применявшихранееингаляционные устройства Изихейлер, и переведенные на использование другихингаляторов (2-5 ступени GINA).
Наиболее важными параметрами в таком случаеявлялось отсутствие снижения контроля над заболеванием, что моглосопровождаться увеличением числа обострений.На основании данных о вероятностях перехода пациента от одного уровняконтроля БА к другому для каждого сравниваемого устройства, а также данных означениях полезности при каждом из них, можно получить конечное значениеполезности для каждой из анализируемых схем лечения БА.
Подобный подходбыл использован при расчете QALY у детей и взрослых, требующих терапиивторой ступени GINA, и переведенных с использования Изихейлера на другуюсистему доставки. Для этого была разработана модель Маркова, учитывающаявозможности перехода между тремя состояниями контроля БА (контролируемая,неконтролируемая и частично контролируемая БА), а также естественную убыльпопуляции пациентов. Цикл модели был определен одной неделей, а горизонт67моделирования составил один год. Всего модель позволяет учесть девятьсостоянийперехода между уровнямиконтроля: от контролируемой кконтролируемой, от контролируемой к частично контролируемой БА и т.д.Вероятности перехода между уровнями контроля БА для Изихейлера былиопределены соответствующим КИ, вероятности перехода на другое устройстводоставки были рассчитаны самостоятельно по специально разработаннойформуле:P/ = ∑1 – exp[ln(1−P/_ИХ )]×=1(1−exp[ln(1− /_ИХ )]×,(6)где P – вероятность перехода от одного уровня контроля БА к другому насравниваемом устройстве, P_ИХ – вероятность перехода для Изихейлера, RR –относительный риск наступления одного из трех уровней контроля; а индексы Fи T показывают с какого и на какое состояние, соответственно, переходитпациент.Далее с помощью полученных вероятностей было определено числопациентов, находившимся на каждом из трех уровней контроля БА в течениенедели, по формуле: = ∑[(−1 × / ) − ](7)=1где N – количество пациентов, достигших одного из трех уровней контроля БА заодну неделю, P – вероятность достижения перехода от одного состояния кдругому, D – количество умерших пациентов, достигших данного уровняконтроля, а индексы F и T показывают на каком состоянии находится и на какоесостояние, соответственно, переходит пациент.После проведения подготовительных расчетов были определены показателиQALY на одного пациента за один год по авторской формуле:52∑ИНГАЛЯТОР =( ∗ + ∗ + ∗ )=1(8) ∗ где QALYИНГАЛЯТОР – количество прожитых лет качественной жизни сиспользованием анализируемого ингалятора; N – количество пациентов,68достигших одного из трех уровней контроля БА за одну неделю; U – полезностьсоответствующего уровня контроля; t – число недель в году; индексы C, PC, UC –контролируемая,частичноконтролируемаяинеконтролируемаяБА,соответственно, а total – общее число пациентов на начало исследования.В связи с тем, что повышение степени тяжести течения БА как правилосопровождается ростом числа обострений, требующих госпитализации, чтоприводит к росту дополнительных затрат на их компенсацию, промежуточнымпоказателем для конечного расчета QALY в группах пациентов, нуждающихся втерапии третьей, четвертой и пятой ступени GINA, было выбрано числовозникших обострений.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
