Диссертация (1141255), страница 6
Текст из файла (страница 6)
Если ингалятор прост ипонятен в использовании, то пациенты отдают ему предпочтение, увеличиваетсяприверженность к лечению, а вероятность ошибок при его применениизначительно снижается. Возможные ошибки в технике ингаляции сказываютсякак на частоте проявления побочных эффектов, так и риске обострений БА, атакже потере контроля БА, что приводит к снижению качества жизни пациента иизбыточному потреблению ресурсов здравоохранения, потенциально увеличиваязатраты на лечение.
В связи с этим, правильный выбор ингалятора справедливоможно считать одним из ключевых аспектов на пути к успешному лечению БА.331.3.Эволюция технологий ингаляционной терапии. Дозированныйпорошковый ингалятор ИзихейлерВследствие того, что самым удобным и наиболее востребованным способомвведения ЛС при лечении БА является ингаляционный путь, одним из главныхнаправлений развития пульмонологии становится разработка и использованиефокусных средств доставки ЛС.
Изучение развития технологий ингаляционнойтерапии представляет интерес для оценки темпов изменения конструкцииустройств, а также выявления их наиболее значимых характеристик с течениемвремени. Ингаляционное устройство доставки за несколько тысяч лет претерпелозначительные изменения от простейшего горшка до универсальной «умной»сенсорной системы (рисунок 11).Опираясь на рисунок 11, можно отметить, что начало ингаляционной терапиибыло положено в 2000 г. до н.э.
древними представителями Индии, которые влечебных целях для уменьшения кашля выкуривали через бамбуковые трубкисмеси лекарственных растений [31, 85, 96]. Изобретение первого специальногоустройства для ингаляций можно отнести Гиппократу. В его трактатахупоминается горшок, в крышке которого проделано отверстие, предназначенноедля полого тростника, необходимого чтобы вдыхать содержимое сосуда.
В 18 иначале 19 вв. идея создания подобной кружки получила дальнейшее развитие ишироко применялась среди врачей того времени [85, 96]. Именно тогда появилсятермин «ингалятор», а также был описан принцип его устройства. Кроме того, вупомянутый исторический период, значительную популярность завоевалипротивоастматические сигареты, богатые алкалоидами лекарственных растений.34Рисунок 11 – Эволюция ингаляционных технологий доставки ЛС в терапии БА35Даже изобретение небулайзера (1858 г.) – прибора, превращающегожидкость в мелкие капли – частицы аэрозоля, не повлияло на продолжительноеустойчивое положение сигарет на фармацевтическом рынке [22, 63, 69].
В видутого, что первые небулайзеры были громоздкими, хрупкими и обладали высокойстоимостью, всегда существовала потребность в создании портативногоингаляционного устройства.Однако привычный современному пациенту, компактный ингалятор былизобретен только в 50-х гг. 20 века [63, 85, 96]. Им стал дозирующий аэрозольныйингалятор (ДАИ) Медихалер. Конструкция системы доставки была схожа смногими, доступными сегодня ДАИ. Ингалятор приводился в действие спомощью нажатия на односторонний клапан, который преобразовывал,находящееся в баллоне под давлением лекарственное вещество и пропеллент –хлорфторуглерод (фреон), превращая их в одинаковые отмеренные дозы спрея.Простота и удобство применения, а также компактность Медихалера, обозначилилидирующие позиции устройства среди доступной ингаляционной техники.Однако ДАИ был присущ серьезный недостаток, связанный с плохойкоординацией вдоха пациента и нажатия на клапан устройства.
Решение этойпроблемы способствовало изобретению спейсеров, а в последующем и ДАИ,активируемых вдохом. Кроме того, кампания по замене использования в качествепропеллента фреона на субстанции безопасные для окружающей среды, помимоотмены применения хлорфторуглеродов в пользу гидрофторуглеродов, сталастимулом для изобретения ДПИ. Капсульный ингалятор Спинхалер явилсяпервым успешным проектом ДПИ (1967 г.) и стал основой для дальнейшегоусовершенствования и разработки известных в настоящее время порошковыхсистем доставки [85, 96].В 1993 г. в качестве замены ДАИ финская компания Orion Pharmaпредставила фармацевтическому рынку компактный многодозовый ДПИрезервуарного типа – Изихейлер (Easyhaler) (рисунок 12).36Источник: orion.fiРисунок 12 – Ингалятор ИзихейлерПодобный известным ДАИ, дизайн ингалятора позволил пациентам быстрееадаптироваться к переключению на новое устройство доставки ЛС, что сталоодним из преимуществ ингалятора [135].
Устройство активируется с помощьюоднократного нажатия на накладной колпачок, после чего в мундштук поступаетточно отмеренное количество ЛС в виде порошка, которое остается тольковдохнуть пациенту [3]. Совершение всего трех действий (шагов) обуславливаетпростоту использованияингалятора.Особая форма воздушного каналамундштука позволяет частицам ЛС хорошо отделяться от носителя, чтообеспечивает им на выходе из ДПИ размеры не более 5 мкм, способствующиеоптимальному осаждению ЛС в дыхательных путях [2, 3]. При этом пациентудостаточно скорости вдоха, равной 28 л/мин, чтобы достичь эффективности влечении [63] Подобные инспираторные усилия способны приложить даже дети,начиная с четырех лет.
Сегодня более 20 стран мира используют для доставкиразличных ЛС устройство Изихейлер [83].К 2008 г. в мире насчитывалось более 20 различных ингаляционных системдоставки, а к 2012 г. их количество увеличилось до 35. В настоящее время толькоДПИ известно свыше 80 моделей, кроме того на рынок выводятся сенсорныеингаляционные системы, получившие название «умных» ингаляторов, они нетолько оснащены счетчиком доз, но и способны синхронизироваться сосмартфоном пациента, напоминая ему о пропуске доз [83].37Таким образом, изучение истории становления ингаляционной терапииподчеркиваетлекарственныхважностьсозданияпрепаратовдляразличныхлечениявидовбронхиальнойсистемастмы.доставкиСегодняконкуренция между производителями не столько включает в себя создание новыхЛС для лечения бронхиальной астмы, сколько связана с развитием инженерныхнавыков и разработкой совершенных ингаляционных устройств доставки ЛС.1.4.Обзор фармакоэкономических исследований Изихейлеров и другихустройств доставкиБА входит в десятку хронических неинфекционных заболеваний, лечениекоторых требует серьезных затрат.
В настоящее время, большое количество ЛС, атакже устройств доставки становятся доступными для врача и пациента не тольков мире, но и России. Наибольшее распространение получают генерическиеингаляционные ЛП, действующие вещества которых могут быть эквивалентыоригинальному ЛП, однако доставляться с помощью различных типов систем.Учитывая данные о том, что ЛС с одним Международным непатентованнымнаименованием (МНН), но разными ингаляционными устройствами в реальнойклинической практике демонстрируют разную эффективность, особое значение впоследние годы приобретает вопрос о взаимозаменяемости систем доставки ЛС.Возрастающее стремление к оптимизации ресурсов здравоохранения за счетпереключения пациентов на более дешевые генерики потенциально можетпривести к увеличению компенсационных затрат на лечение последствий,связанных с ухудшением контроля БА. В связи с этим, на данном этапедиссертационной работы был выполнен обзор публикаций ФЭКИ схем леченияБА с фокусом на средства доставки.На первом этапе был проведен информационный поиск зарубежных ФЭКИ вбазе данных медицинских и биологических публикаций Национальнойбиблиотеки медицины США (PubMed) и инновационной базы данныхУниверситета Шеффилда (Великобритания), основанной на исследованиях38измерения качества жизни (ScHARRHUD).
Цель поиска заключалась вобнаружении ФЭКИ сравнения различных ингаляционных устройств длядоставки одного и того же ЛС. Для этого с помощью логических операторов ANDи OR, а также ключевых слов: «pharmacoeconomics», «asthma», «costeffectiveness», «budget impact», «economic», «inhaler device», последовательнобыли осуществлены два поисковых запроса (рисунок 13). Первый запросвыглядел следующим образом: ((((pharmacoeconomics) OR cost-effectiveness) ORbudget impact) OR economic) AND asthma и позволил установить 6 176опубликованныхФЭКИлеченияБА.Применениевторогозапроса:((((((pharmacoeconomics) OR cost-effectiveness) OR budget impact) OR economic)AND asthma)) AND inhaler device, помогло сузить круг исследований до 307,потенциальноотносящихсякоценкевлиянияпримененияразличныхингаляционных устройств на успех и затраты терапии БА.Рисунок 13 – Схема информационного поиска результатов зарубежных ФЭКИДалее, в соответствии со схемой, представленной на рисунке 13, былиисключены повторяющиеся публикации, данные КИ, обзоры устройств доставки,а также значительная часть ФЭКИ, посвященных сравнению разных видовингаляторов для доставки различных МНН.
Последние не были включены ванализ по причине того, что не позволяют достоверно отследить связь устройства39с последствиями лечения, в силу того, что каждый из ингаляторов доставляетразные ЛС. Таким образом, было отобрано 22 ФЭКИ, среди которых 1исследование было посвящено применению Изихейлеров (рисунок 14).Рисунок 14 – Результаты информационного поиска результатов зарубежных ФЭКИСогласно полученным результатам, впервые фармакоэкономическая оценкаустройств для ингаляции была осуществлена в 1997 г. Kelloway J.S. и Wyatt R.[112], которые сравнили ДАИ и ДАИ, активируемый вдохом для доставкипирбутерола (не зарегистрирован в РФ). В последующие годы ФЭКИ былипосвящены сравнению данных типов систем доставки друг с другом,небулайзерами или ДАИ со спейсерами (до 2011 г.).
С 2013 г. исследования былисосредоточены на оценке ДПИ друг с другом или с ДАИ. Интерес кфармакоэкономике разных типов ингаляторов в разные годы соответствуетэтапам развития фармацевтического рынка ингаляционной терапии, если ранеенеобходимо было определить отличия между основными типами систем доставкиЛС, то в настоящее время следует понимать, что и внутри групп могут быть своиразличия.Для фармакоэкономической оценки в исследованиях были использованыметоды: анализ затрат, анализ «затраты-эффективность» и «влияния на бюджет»(рисунок 15).
Полученные данные свидетельствуют о том, что самымраспространенным методом в представленных зарубежных публикациях быланализ «затраты-эффективность» с использованием в качестве критериев40эффективности показателей снижения частоты обострений или госпитализаций,снижение уровня контроля БА, а также QALY (рисунок 16).Рисунок 15 – Распределение зарубежных ФЭКИ по методу исследованияРисунок 16 – Распределение зарубежных ФЭКИ по критерию эффективностиКак видно из рисунка 16, наиболее часто используемыми являются критерииснижениячастотыобостренийигоспитализаций,показательQALYиспользовался только в двух ФЭКИ (22%).Наибольший интерес представляют исследования, посвященные сравнениюДПИ, проведенные в последние пять лет.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
