Диссертация (1141255), страница 5
Текст из файла (страница 5)
Кэтой группе ЛС относятся ингаляционные и системные глюкокортикостероиды(ГКС), антагонисты лейкотриеновых рецепторов, ингаляционные длительнодействующиебета-2-адреномиметикивкомбинациисингаляционными26глюкокортикостероидами, теофиллин замедленного высвобождения, кромоны, атакже моноклональные антитела к иммуноглобулину E (анти-IgE) и интерлейкину– 5 (ИЛ-5) [22, 102].ЛС для облегчения симптомов принимают по потребности для купированияобострений; они действуют быстро, устраняя бронхоспазм и купируя егосимптомы. Группа включает: ингаляционные коротко действующие бета-2адреномиметики (КДБА), ингаляционные антихолинергические средства (мхолиноблокаторы, МХБ) в качестве монотерапии или комбинаций с КДБА,ксантины и пероральные КДБА [22, 102].Описанные ЛС для лечения БА можно вводить различными путями –ингаляционным, пероральным или парентеральным, с помощью подкожной,внутримышечной или внутривенной инъекции (рисунок 6).Рисунок 6 – Способы введения ЛС для лечения БАВ соответствии с рисунком 6, наиболее распространенным являетсяингаляционный способ введения ЛС, который применяется на всех ступеняхлечения БА, как в случае с поддерживающим лечением, так и терапиейкупирования приступов.В зависимости от объема терапии, соответствующего каждой ступени инеобходимого для поддержания контроля БА, ретроспективно можно оценитьстепень тяжести течения заболевания.
Так, легкой считается БА, хорошо27контролируемая терапией первой и второй ступени, а именно применением КДБАпо потребности для купирования приступов отдельно или в сочетании с терапиейИГКС. Средне тяжелой является БА, контролируемая низкими дозамиИГКС+ДДБА, т.е. требующая терапии третьей ступени. БА, а отвечающая налечение высокими дозами ИГКС+ДДБА отдельно или в комбинации смоноклональными антителами, что определяет четвертую и пятую ступень,соответственно, считается тяжелой [22, 39, 102].
На основании вышеописанныхположений рекомендаций по лечению БА, золотым стандартом лечениязаболевания любой степени тяжести, является применение группы ИГКС,назначаемой в качестве альтернативной (1 ступень) и базисной (2 ступень)монотерапии, а также фиксированных или свободных комбинаций с ДДБА (3,4,5ступень), всем пациентам, у которых регулярно возникают симптомы БА.Необходимо отметить, что тяжесть и контроль БА могут меняться с течениемвремени, как в лучшую, так и худшую сторону, а вместе с ними будет варьироватьи объем назначаемой терапии.
Кроме того, данные понятия взаимосвязаны, но нетождественны – не вся неконтролируемая БА является тяжелой. В связи с этим,преждечемувеличиватьобъемтерапии,необходимотщательнопроанализировать факторы, влияющие на контроль БА.Причины отсутствия контроля БА можно разделить на семь основных типов,большинство из которых коррелируют друг с другом (рисунок 7).Основываясь на данных рисунка 7, указанные факторы плохого контроля,можно разделить на две группы: влияющие на выбор объема терапииприменяемых ЛС (диагностика БА, сопутствующие заболевания, индивидуальнаянепереносимость, курение) и связанные с устройством (неправильная техникаингаляции,выборсистемыдоставки,несоблюдениережиматерапии).Необходимо понимать, что такая классификация условна, все факторы зависимыи могут выступать как причиной, так и следствием друг друга.28Рисунок 7 – Факторы плохого контроля БАТак, неправильная диагностика БА может спровоцировать не тольконеверное назначение ЛС, но и выбор ингалятора, который может привести котсутствию следования режиму терапии (приверженность к лечению).
Помимоингаляционного устройства доставки на приверженность пациента к лечениюмогут оказывать воздействие и личные убеждения пациентов (боязнь местныхпобочных эффектов, непонимание важности постоянного использования ЛС ит.д.) [106, 107, 148].На основании того, что большинство доступных для лечения заболевания ЛСвводятся ингаляционно, большое значение помимо выбора правильной схемытерапии БА, приобретают факторы, связанные с устройством доставки.Выборингаляционнойсистемыдоставкиопределяеттехникуегоиспользования. Неправильная техника ингаляции, влечет за собой неудобства вприменении устройства, что приводит к низкой приверженности лечению, а такжек вариабельности доставляемой дозы.
Неумение использовать ингаляторнадлежащим образом, сказывается на возможности ЛС достигать своей цели вполном объеме, вследствие потерь в окружающую среду или избыточногоосаждения в ротовой полости. Все это снижает терапевтическое действие ЛС,29увеличивает частоту возникновения местных побочных эффектов, повышаетвероятность развития обострений, снижает качество жизни пациента, а такжеувеличивает затраты на лечение.Соблюдение правильной техники ингаляции зависит от несколькихфакторов, представленных на рисунке 8 [141, 143].Рисунок 8 – Факторы, повышающие риск неправильной техники ингаляцииКак продемонстрировано на рисунке, существуют отдельные категориипациентов, у которых риск неправильной техники ингаляции может быть выше,чем у остальных (маленькие дети, пожилые люди, пациенты, страдающиекогнитивной дисфункцией или имеющие ограничения движения рук и т.д.), чтонеобходимо учитывать при выборе устройства.Являясь разнородными устройствами, ингаляторы требуют от пациентаиндивидуального подхода к способам его использования.
В связи с этим, важнорегулярно оценивать технику ингаляции у больных БА и обеспечивать для нихнадлежащее обучение [58, 100-102, 121, 129, 141, 143]. Согласно рекомендациямЕвропейского респираторного общества, все устройства доставки могут бытьодинаково эффективны при их надлежащем использовании [58, 100, 121]. Однако30-70% пациентов продолжают совершать ошибки в технике ингаляции, что30обусловлено сложной конструкцией доступных систем доставки ЛС. Среди всехошибок в технике ингаляции в отдельную группу принято выделять критическиеошибки, которые значительно затрудняют или блокируют доставку ЛС в легкие[129, 143].
Каждая подобная ошибка, совершенная пациентом, ухудшает контроляБА, и увеличивает частоту потребления ресурсов здравоохранения, что врезультате сказывается на увеличении затрат на лечение болезни.Кроме того, увеличению частоты проявления критических ошибокспособствует несогласованная замена ингалятора или одновременное применениенескольких устройств доставки ЛС.Влияние замены ингалятора на контроль БА было подробно изучено ThomasM. et al. [153]. Когортное исследование, продолжавшееся два года, позволилосравнить 824 пациентов, которым было заменено устройство доставки ИГКС безконсультации специалиста, с 824 пациентами, продолжавшими использоватьпривычный ингалятор (рисунок 9) [30].Рисунок 9 – Влияние замены устройства на контроль БАРезультаты исследования показали, что замена ингалятора приводила кувеличению доли пациентов с неконтролируемой БА и уменьшению долипациентов с контролем астмы [153].31Влияние одновременного использования нескольких типов устройств длядоставки ЛС на контроль БА, в сравнении с применением одного типаингаляторов, было изучено D.
Price et al. в ретроспективном обсервационномисследовании пациентов в возрасте от 4 до 80 лет, продолжительностью 2 года[138]. Конечными точками были контроль БА (определялся как отсутствиевнеплановых посещений медицинских организаций, назначения пероральныхглюкокортикостероидов (ПГКС), антибиотиков для купирования инфекцийнижних дыхательных путей) и тяжелые обострения (госпитализации илиназначения ПГКС). В ходе исследования было установлено, что пациенты,которым было назначено одно и то же устройство (N=3428) для доставки двухразных ЛС, были значительно более склонны к контролю астмы (отношениешансов (odds ratio, OR) = 1,15; 95% доверительный интервал (ДИ), 1,02-1,28) ирегистрировали значительно более низкие показатели обострений (отношениечастот (rate ratio, RR) = 0,79, 95% ДИ, 0,68-0,93), чем предписанные смешанныеустройства (N=5452).
Эти данные свидетельствуют о том, что по возможностиодно и то же устройство следует назначать для доставки всех ЛС, которыеодновременно получает пациент, в связи с тем, что, применяя несколькоингаляторов необходимо осваивать и правильно соблюдать несколько техник ихиспользования, что также сказывается на приверженности к лечению.Приверженность к лечению, соблюдение (следование) режа терапии –комплаенс, фактор контроля БА, напрямую зависящий от выбора ингаляционнойсхемы лечения. Наряду с возникающими обострениями, комплаенс, зависящий отудовлетворенности пациента устройством, также может влиять на качество жизнипациентов, что было продемонстрировано в исследовании Small et al. [149].
Наосновании полученных данных наблюдательного исследования в реальнойклинической практике, пациентов, обратившихся за медицинской помощью(N=1345) в пяти европейских странах был проведен анализ взаимосвязиклинических исходов БА, в том числе качества жизни, измеренного по опросникуEQ-5D, с удовлетворенностью ингалятором и соблюдением режима (рисунок 10).32Рисунок 10 – Влияние комплаенса на качество жизниКак видно из рисунка 10, большая часть пациентов (92%) подтвердилигипотезу о том, что более высокие значения качества жизни (по опроснику EQ5D) и более низкое количество обострений было связано с высоким уровнемкомплаенса(пооценкеврача),атакжеассоциированосуровнемудовлетворенности ингалятором.Таким образом, терапия БА базируется на достижении ее контроля, главнымаспектом которого является снижение риска возникновения обострений, нетолько посредством правильно подобранной терапии, но и посредствомсоблюдения правильнойтехникиингаляции, а также предпочтений иудовлетворенности пациентов от способа получения ЛС.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
