Диссертация (1141219), страница 9
Текст из файла (страница 9)
Devereux (1977):ММЛЖ = (0,8×(1,04×[КДР+МЖП+ТЗСЛЖ]3 – КДР3)) + 0,6По результатам ЭХО-КГ-исследования проводился расчет относительнойтолщины стенок левого желудочка (ОТС ЛЖ) по формуле:ОТС = ТЗСЛЖ + ТМЖП / КДР.За 95-й перцентиль ОТС ЛЖ для здоровых детей и подростков всехвозрастов принято значение равное 0,41. Учитывая, что показатель ММЛЖ,индексированный к площади поверхности тела (г/м2) занижает выраженностьгипертрофии миокарда ЛЖ, была выбрана индексация ММЛЖ к росту,возведенному в степень 2,7 по формуле G.
de Simone: ИММЛЖ = ММЛЖ/рост2,7(г/м2,7) [57]. Гипертрофия миокарда левого желудочка диагностировалась призначении ИММЛЖ≥95‰, численные значения которого соответствовали≥45г/м2,7у мальчиков, ≥40г/м2,7 у девочек, согласно возрастной таблице KhouryP.R. [84]. Также проводилась автоматическая оценка Z-факторов гипертрофиимиокарда левого желудочка относительно площади поверхности тела (BSA) [51].Таблица 1 — Геометрические типы гипертрофии миокарда левого желудочкаТипы гипертрофиимиокарда левого желудочкаНормальная геометрия ЛЖИММЛЖ (г/м2,7)ОТС ЛЖ, мм<95‰<0,41Эксцентрическая ГМЛЖ≥95‰<0,41Концентрическая ГМЛЖ≥95‰>0,41Тип гипертрофии миокарда левого желудочка классифицировался всоответствии с рекомендациям Daniels S.R. (1999) (см.
Таблицу 1).На момент включения пациентов группы «АГ» в исследование, порезультатам проведенной эхокардиографии было выявлено, что у 8 из 30 детейданной группы выявлена концентрическая гипертрофия миокарда левого47желудочка с ИММЛЖ≥95‰ и ОТС ЛЖ больше 0,41. В связи с чем было приняторешение разделить основную группу пациентов с АГ на две подгруппы длядополнительного сравнительного анализа показателей процесса реполяризациипо результатам основного метода исследования (тредмил-тестирования):1) пациенты с эксцентрической гипертрофией миокарда левого желудочка(n=22) «АГ(э)»;2) пациенты с концентрической гипертрофией миокарда левого желудочка(n=8) «АГ(к)».2.2.2 Специальные методы обследования2.2.2.1 Тредмил-тестирование с дозированной физической нагрузкойТредмил-тестирование всем обследуемым проводилось в отделениифункциональной диагностики (зав.
отделением – Мастеркова Т.Т.) надиагностической системе «Cardio Soft V6.51» («GE Medical Systems», США) помодифицированномупротоколуBRUCE,относящемусякметодикесубмаксимальной нагрузочной пробы. Перед началом обследования от каждогопациента было получено письменное информированное согласие на проведениетеста.Методика проведения тредмил-теста:Началу основного исследования предшествовала разминка в виде ходьбыв течение 3-х минут по движущейся платформе тредмила со скоростью 1,6 км/ч,уклон – 0%. Затем на каждой нагрузочной ступени имело место поэтапноеповышение скорости и увеличение угла подъема платформы. Мощностьнагрузки на каждой ступени возрастала постепенно, с фиксированным шагом на25Вт.Таблица 2 — Модифицированный протокол R.
BruceСтупень123456Скорость, км/ч2,74,05,56,87,48,5Угол подъема, %10,012,014,016,018,020,0Мощность, Вт255075100125150МЕТS*1,8-2,05,0-6,38,3-10,510,0-15,512,0-16,515,0-17,5Примечание: *Интервал значений МЕТS обусловлен различиями в возрасте имассе тела исследуемых48Дозировка мощности происходила с учетом метаболических эквивалентов(МЕТS). Продолжительность каждой ступени была равна 2-м минутам (см.Таблицу 2).Динамика артериального давления оценивалась вручную в претесте, на 2й минуте каждого из этапов тестирования и на каждой минуте периодавосстановления.ЗапланированнаясубмаксимальнаяЧСС=170уд/мин.соответствовала 3-й нагрузочной ступени тестирования во всех группахисследования, кроме группы «Спортсмены». Для адекватной сравнительнойоценки результатов тестирования в идентичном диапазоне нагрузки для юныхатлетов в связи с менее продолжительным переходным периодом врабатыванияи подъемом пульса, заданная субмаксимальная ЧСС была снижена до 140уд/мин.На нагрузке при достижении исследуемым субмаксимальной величиныЧСС, либо при появлении клинических или электрокардиографическихкритериев прекращенияпробы(выраженной одышки, головокружения,выраженного утомления, нарушения ритма сердца и проводимости) нагрузкапрекращалась, угол подъема снижался до 0%, скорость дорожки - до 2,7км/ч иначинался 4-х минутный этап восстановления в виде спокойного шага.Оценка тредмил-теста:По завершении исследования на электрокардиограмме, записанной соскоростью 50мм/с, на средней для каждого этапа тестирования частотесердечных сокращений оценивались значения минимального и максимальногоинтервалов QT; производные минимального и максимального интервалов QT:– Корригированный интервал QT (QTc), рассчитанный по формуле Базетта;– Пространственная дисперсия реполяризации (дисперсия QT, дисперсия QTc(dQT; dQTc) – определялась как разность максимального и минимальногозначений данного интервала в отведениях I, aVF, V2.– Трансмуральная дисперсия реполяризации (интервал T peak – Т end (Tp-e)оценивалась в прекардиальных отведениях (преимущественно V2, V5, V6), как49разность всей продолжительности зубца Т и интервала от его начала довершины.Измерения производились вручную с помощью наложения «маячков» иавтоматическим анализом продолжительности выше описаных интервалов накаждом этапе исследования.
В связи с тем, что численные значения параметровреполяризации наиболее выраженно отличались между собой на этапахпретеста, максимальной ступени нагрузки и раннем восстановительном периоде,дальнейший анализ включал оценку параметров в исходе, на 3-й (максимальной)ступени нагрузки, 1-й и 3-й минутах раннего восстановления.Толерантность к физической нагрузке, как оценка функционального классаотносительно основных метаболических эквивалентов (МЕТS) (в соответствии срекомендациями 2002 года Американского кардиологического общества)оценивалась автоматически после окончания исследования (см. Таблицу 3).Нормальным средним показателем являлось значение ≥ 6,5МЕТS.Таблица 3 — Оценка функционального состояния относительно основныхметаболических эквивалентов при пороговых нагрузкахМЕТS>74,0-6,92,0-3,9<2Функциональный классI - пациенты с заболеванием сердца без ограничения физическойактивности.
Повседневная физическая активность не вызывает усталость,сердцебиение, одышку или ангинозную боль.II - пациенты с заболеванием сердца с незначительным ограничениемфизической активности. В покое жалобы отсутствуют, но повседневнаяфизическая деятельность вызывает усталость, сердцебиение, одышку илиангинозную боль.III - пациенты с заболеванием сердца приведшим к заметному ограничениюфизической активности. В покое жалобы отсутствуют, но незначительнаяфизическая активность вызывает усталость, сердцебиение, одышку илиангинозную боль.IV - пациенты с заболеванием сердца при котором любая физическаяактивность вызывает дискомфорт.Результаты обследования были представлены в протоколе в виде графиковартериального давления, частоты сердечных сокращений, примеров ЭКГ на всехэтапах исследования, а также интерпретации, в которой отмечались тип реакциигемодинамики на физическую нагрузку, толерантность к физической нагрузке,выявленные нарушения автоматизма и проводимости, динамика процессареполяризации.50Интервал Т peak измерялся от начала зубца Т до его вершины (пика).
Приналичии 2-х фазного зубца Т, пик определялся по первой волне. Интервал Тend–продолжительность зубца Т, – оценивался от пересечения восходящего коленазубца Т c изолинией (начала) до его окончания, которое определялось по точкепересечения прямой касательной, проведенной вдоль линии максимальногонаклона нисходящей части зубца Т с изолинией [88]. Трансмуральная дисперсияреполяризации(интервалТр-е)определяласькакразностьвсейпродолжительности зубца Т и отрезка от его начала до пика.Рисунок 5 — Определение трансмуральной дисперсии на ЭКГДля оценки данного параметра на каждом этапе выбирался наименьший попродолжительности зубец Т в грудных отведениях при отсутствии выраженнойаритмии [87] (см.
Рисунок 5).2.2.2.2 Определение маркеров ремоделирования миокарда в плазмеОпределение концентрации натрийуретических пептидов в плазме (ANP иNT-proBNP), как маркеров ремоделирования миокарда проводилось в НИЛобщей патологии ОСП ФГБОУ ВО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» МР «НИКИпедиатрии им. Ю.Е. Вельтищева» (зав. лабораторией – д.м.н., профессорСухоруков В.С.) к.б.н., с.н.с. Воздвиженской Е.С.Материалом для исследования служила венозная кровь всех исследуемыхдетей, собранная натощак из локтевой вены.51Исследования проводились иммуноферментным методом с помощьюнабора реактивов «Biomedica» (Австрия) на лабораторном счетчике Wallac 1420Multilabel Counter (Victor 2) (Финляндия).С учетом отсутствия референтных значений уровней концентрации ANP иNT-proBNP в плазме для детей подросткового возраста, при сравнительноманализе данных показателей на фоне ДФН использовались параметры,полученные в группе контроля.
Сравнительный анализ проводился счисленными значениями медианы (см. Таблицу 4).Таблица 4 — Медиана, верхние и нижние границы натрийуретическихпептидных гормонов ANP и NT-proBNP в группе контроляПоказателиМедианаВерхняя границаНижняя границаANP, нмоль/лNT-proBNP, пг/мл0,651,350249,65800,00Дизайн исследования с перечнем всех обследуемых групп и методовобследования представлен на рис.6.52Рисунок 6 — Дизайн исследования2.3 Статистическая обработка данныхОценкараспределенияпараметровповеличинампоказателейпроводилось с помощью критерия Шапиро-Уилка. Для количественныхпризнаков, если распределение признавалось нормальным – рассчитывалисьсреднее и стандартное отклонение.
Если распределение отличалось отнормального, рассчитывались медиана и 25%-75% квартили. Для сравненияпараметров между временными интервалами использовался критерийВилкоксона.Длямежгрупповыхсравненийодинаковыхпараметровиспользовался U-критерий Манна-Уитни. Для оценки взаимосвязи междуисследуемымипоказателямипроводилсякорреляционныйанализ.Использовался регрессионный метод многофакторного анализа. В случае53нормального распределения значений в паре, анализ выполнялся с помощьюкритерия Пирсона, в случае распределения, отличного от нормального и привыборке до 20 человек — с помощью критерия Спирмена. Статистическизначимыми считались различия при уровне значимости ≤ 0,05.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
