Диссертация (1141219), страница 8
Текст из файла (страница 8)
Раннее выявление этих изменений позволит выявить группы риска поразвитию нарушений ритма сердца.41Глава 2. МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ИХАРАКТЕРИСТИКА ГРУПП ОБСЛЕДОВАННЫХ ДЕТЕЙДанная работа была выполнена в отделе детской кардиологии иаритмологии обособленного структурного подразделения ФГБОУ ВО«РНИМУ им. Н.И. Пирогова» Минздрава России «НИКИ педиатрии им. Ю.Е.Вельтищева» (и.
о. директора – д.м.н., профессор В.В. Длин) с разрешениялокального этического комитета, информированного согласия родителейдетей, проходивших в период с 2013 по 2015 гг. плановое стационарное иамбулаторное лечениев отделе детской кардиологии и аритмологии(руководители отдела – до апреля 2015г. д.м.н. профессор И.В. Леонтьева, сапреля 2015 по наст. вр. – д.м.н., профессор И.А.
Ковалев).Для решения поставленных задач использовались клинические данныепациентов,функционально-диагностическиеилабораторныеметодыобследования.2.1 Общая характеристика обследованных группВ соответствии с поставленными задачами, в период с декабря 2013г. по2015 г. в исследование было включено 138 пациентов в возрасте от 14 до 17 лет.У 108 из которых на момент включения в группы имела место симметричнаянеобструктивная гипертрофия миокарда левого желудочка.
Пациенты былиразделены на 3 группы.Первую (основную) группу («Спортсмены») составили 63 подросткаспортсмена (45 мальчика, 18 девочек), средний возраст 15,9±1г., каждый изкоторых на момент первичного обследования являлся кандидатом в мастераспорта в своем виде, имел стаж занятий спортом высших достижений не менее6-ти лет с интенсивностью тренировок не менее 25 часов в неделю.Основным критерием включения данных детей в группу являласьгипертрофия миокарда левого желудочка, диагностированная по результатамэхокардиографии.
Для выявления признаков ГМЛЖ по данным Эхо-КГ42оценивалась масса миокарда левого желудочка (ММЛЖ) по формуле R.Devereux (1977). Гипертрофия ЛЖ верифицировалась значением индекса массымиокарда левого желудочка (ИММЛЖ) (в г/м2,7) ≥95 перцентиля [56]. Также придостижении 2 баллов при автоматической оценке Z-фактора ММЛЖ (Z-scores)относительно площади поверхности тела (BSA).Вторую (основную) группу («АГ») составили 30 пациентов (6 девочек, 24мальчика), средний возраст 15,3±1,65г., страдающих длительной стабильнойартериальной гипертензией 2-й степени, основным критерием включениякоторых так же, как и в первой группе была диагностированная по результатамЭхо-КГ ГМЛЖ.
Пациенты группы «АГ» на момент обследования находились нагоспитализации в отделение кардиоревматологии НИКИ Педиатрии им.Вельтищева с ранее поставленным диагнозом «Артериальная гипертензия 2 ст.».Было известно, что стаж АГ у 63% соответствовал 4±1,5 г., у 37% – 5±1 г.Диагностика артериальной гипертензии проводилась согласно «Рекомендациямпо диагностике, лечению и профилактике артериальной гипертензии у детей иподростков» Всероссийского научного общества кардиологов и Ассоциациидетских кардиологов России на основе оценки уровня систолического и/илидиастолического артериального давления, а также значений индекса временигипертензии (ИВ) суточного мониторирования артериального давления [23].Оценка морфофункциональных параметров Эхо-КГ проводилась аналогичнопервой основной группе.Третью группу (сравнения) («ГКМП») составили 15 пациентов, (9мальчиков, 6 девочек), средний возраст 15±1г.
Учитывая, что основнымкритерием включения в исследование является гипертрофия миокардавторичного генеза, для сравнительной оценки функциональных и лабораторныхпараметров в данную группу сравнения были набраны дети с умереннойсимметричной гипертрофической кардиомиопатией (ГКМП) первичного генезав стадии компенсации, по морфофункциональным критериям максимальноприближенные к обеим основным группам (градиент давления по результатам43Эхо-КГ не превышал 20 мм рт. ст., Z-фактор ММЛЖ относительно площадиповерхности тела соответствовал 2 - 4 баллам).Контрольная группа из 30 практически здоровых детей (16 мальчиков и 14девочек) аналогичного возраста (средний возраст 15,1±0,14лет) с нормальнымимассово-ростовымипоказателями,гармоничным(илиумереннодисгармоничным) физическим развитием, нормальным АД (измеренным пометоду Короткова), не имевших признаков поражения сердечно-сосудистойсистемы по данным клинического осмотра, отнесенных к 1 и 2 группам здоровья.Никто из детей данной группы не занимался профессиональным спортом и нестоял на учете у кардиолога.
Группа была отобрана методом случайной выборкипри проведении амбулаторного медицинского осмотра.2.2. Методы обследованияУ всех обследованных пациентов уточнялись генеалогический анамнез,наследственная отягощенность по заболеваниям сердечно-сосудистой системы,в частности нарушению ритма и случаям внезапной сердечной смерти в молодомвозрасте. Кроме этого оценивались особенности течения беременности и родову матери пациента, данные о перенесенных инфекционных заболеваниях ианамнез настоящего заболевания. Оценивался возраст пациента на моментпервого выявления гипертрофии миокарда и манифестации артериальнойгипертензии у подростков 2-й группы исследования.
В группе спортсменовучитывались сроки спортивной деятельности, продолжительность и типтренировок.При оценке клинического статуса особое внимание уделялось общемуфизическому развитию, жалобам пациента, наличию и степени выраженностиартериальной гипертензии у подростка.Клинический осмотр детей проводился с применением общепринятыхметодов: пальпации, перкуссии, аускультации. Всем детям были сделаны44клинические анализы мочи, крови.
Физическое развитие оценивалось поперцентильным таблицам половозрастного распределения массы и длины тела.Измерение артериального давления осуществлялось по методу Н.С.Короткова на правой руке с использованием тонометра. Измерение проводиласьв спокойном состоянии, в положении сидя в комфортных условиях прииспользовании стандартных манжет шириной 12-13 см и длиной 22-23 см,предложенных к применению у подростков. Манжета накладывалась на правоеплечо так, чтобы нижний ее край располагался на 2-3 см выше локтевого сгиба.За уровень систолического артериального давления принималось значение, прикотором появлялся регулярный тон, а за уровень диастолического – момент егоисчезновения.
Измерение артериального давления выполнялось трижды синтервалом 3 минуты.Определение концентрации натрийуретических пептидов в плазме (ANP иNT-proBNP),какмаркеровремоделированиямиокардапроводилосьиммуноферментным методом.2.2.1. Характеристика функционального обследования пациентовЭлектрокардиографическое исследование в покое выполнялось на 6канальном электрокардиографе «FUKUDA DENSHI “FX-8222”» (Япония) в 12стандартных отведениях с целью оценки ЭКГ- признаков гипертрофии миокардалевого желудочка во всех группах исследования, выявления нарушений ритмасердца, нарушений проведения электрического импульса, нарушения процессареполяризации желудочков.Для выявления и оценки выраженности нарушения ритма сердцапациентам всех исследуемых групп проводилось суточное мониторированиеЭКГ по Холтеру (ХМ) в отделении функциональной диагностики НИКИпедиатрии (зав.
отделением – Мастеркова Т.Т.) на мониторе «Cardio day» GE»(США). Обследование проводилось в течение 18-24 часов с обязательнымпериодом ночного сна, 2-3 эпизодами форсированной физической нагрузки(подъем по лестнице). По результатам ХМ оценивалась максимальная,минимальная, среднедневная, средненочная, среднесуточная ЧСС, циркадный45профиль ритма, выявлялось и оценивалось нарушение ритма сердца в течениевсеговременимониторирования,максимальнаяпаузаритмасердцаотносительно возрастной нормы, продолжительность интервалов QT, QTc наминимальной и максимальной ЧСС, вариабельность ритма сердца.С целью верификации стадии артериальной гипертензии у пациентоввторой основной группы («АГ») и для исключения скрытой АГ у исследуемыхпациентовдругихгруппбылопроведеносуточноемониторированиеартериального давления (СМАД) в отделении функциональной диагностикиНИКИ педиатрии (зав.
отделением – Мастеркова Т.Т.) на мониторе «Восход»ДМС Передовые технологии» (Россия). Обследование осуществлялось вусловиях свободной активности пациента в течение 18-24 часов с обязательнымвключением периода ночного сна. Измерение уровня артериального давления вдневной период проводилось с интервалом 15 минут, в ночной период – 30минут. По результатам СМАД оценивались среднедневное, средненочноеартериальное давление (САД, ДАД), индекс времени (ИВ) гипертензии САД иДАД днем и ночью (% измерений, превышающий нормальные показатели АД вразные периоды суток), суточный индекс (СИ) – процентное соответствиеразности между средними дневным и ночным значениями АД (норма 10-22%).При оценке средних значений артериального давления в дневное и ночное времяза стабильную артериальную гипертензию принимался уровень систолическогои/или диастолического АД≥95‰ в соответствии с ростом, полом и возрастом.Индекс времени гипертензии при этом превышал 50%.Эхокардиографическое исследование сердца всем пациентам проводилосьв отделе детской кардиологии и аритмологии НИКИ педиатрии (руководительотдела – проф.
Ковалев И.А.) на ультразвуковом аппарате «Hewlett Packard»Vivid 4 «GE Medical Systems» (США) линейным датчиком 5,5-7,5МГц постандартной методике. Измерения полости и стенок левого желудочка сердцавыполнялись в М- и В-режимах. Оценивались состояние клапанного аппаратасердца, толщины задней стенки левого желудочка (ТЗСЛЖ) и межжелудочковойперегородки(МЖП),величиныфракциивыброса(ФВ),конечного46систолическогоидиастолическогоразмеров(КСР,КДР),конечногосистолического и диастолического объемов (КСО, КДО) по уравнению L.Teichholz: КСО = [7/(2,4+ КСР)]xКСР3КДО = [7/(2,4 + КДР)]хКДР3Из показателей, полученных при проведении морфометрии левогожелудочка определялась масса миокарда левого желудочка (ММЛЖ) поформуле R.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
