Диссертация (1141219), страница 7
Текст из файла (страница 7)
Благодарясвоим сосудорасширяющим, антипролиферативным и антигипертрофическимэффектам, натрийуретические пептиды замедляют патогенные механизмы,36приводящие к основным болезням сердечно-сосудистой системы, в частности,таким как хроническая сердечная недостаточность, ишемическая болезньсердца, артериальная гипертензия и гипертрофия миокарда левого желудочка[148].Подвлияниемсоответствующихстимуловквысвобождениюнатрийуретические пептиды расщепляются и поступают в циркулирующуюкровь в виде гормонально активных пептидов – С- и N-концевых фрагментов,где присутствуют в эквивалентных концентрациях.
Циркулирующий в кровибиологически активный гормон BNP состоит из 32 аминокислот и отделен от Nтерминального участка прогормона NT-proBNP. ProBNP состоит из 180аминокислотных остатков, секретируется преимущественно в желудочках, приэтом образуется физиологически активный BNP и гормонально неактивный NTproBNP (N-terminal fragment) [144,156].На сегодняшний день опубликовано большое количество работ,описывающих уровень концентрациинатрийуретическихпептидов приразличных сердечных патологиях.
В исследовании Wei Hu и соавт. (2015)приведены результаты сравнительного анализа уровня ANP и NT-proBNP упациентов с ГБС и пациентов с нормальным уровнем артериального давления,где уровень концентрации натрийуретических пептидов у пациентов сгипертонической болезнью достоверно превосходил таковой в группе контроля.После 4-х недельной гипотензивной терапии в основной группе концентрацияANP и NT-proBNP заметно снизилась [152].Измногочисленныхпубликацийизвестно,чтоконцентрациянатрийуретических пептидов изменяется с возрастом.
Наиболее высокийуровень гормонов выявляется в перинатальном периоде. За счет уменьшениясосудистого сопротивления в малом круге кровообращения, увеличениянагрузкинасердцеобъемомидавлением,происходитвыработканатрийуретических пептидов, направленная на компенсацию избыточнойнагрузки на желудочки [39,136]. Далее на протяжении первых 3-4-х месяцев37жизни всегда отмечается резкое снижение уровня натрийуретических пептидов,который стабилизируется только к 10-13 годам жизни [109].Среди натрийуретических пептидов, ANP получил особое внимание из-засвоего регуляционного воздействия на кровяное давление и сердечнуюфункцию.
В последние годы ANP был идентифицирован как сильный идостоверный предиктор развития сердечно-сосудистой патологии [24]. Егоплазменная концентрация в клинико-диагностической практике используетсякак маркер динамики ГМЛЖ с верхней границей нормы 0,92 - 1,00 нмоль/л [70,92].Irzmański R. (2012) в своем исследовании представил корреляционныйанализпоказателейнатрийуретическихэхокардиограммыпептидовупациентовисуровняконцентрацииГМЛЖ,диастолическойдисфункцией на фоне АГ, в котором значения ANP и NT-proBNP значимокоррелировали с показателями диастолического объема левого желудочка ифракцией выброса [82].Особый интерес представляет изучение содержания натрийуретическихпептидовприкардиомиопатияхудетей,учитывая,чтосердечнаянедостаточность сопровождает данную патологию в большинстве случаев, атерапия, направленная на коррекцию недостаточности кровообращения, требуетособого контроля.Заметное повышение уровня натрийуретических пептидов регистрируетсяпри дилатационной и гипертрофической кардиомиопатиях [109].
В рядеисследований сообщается о роли NT-proBNP как значимого предиктора ВСС.Было показано, что риск развития этих неблагоприятных исходов существенновыше у пациентов с уровнем NT-proBNP >300пг/мл. Большой интереспредставляет изучение концентрации натрийуретических пептидов для «ранней»диагностикидебютакардиомиопатийнафонемиокардита.Можнопредположить, что у пациентов с наиболее высокими показателями ANP и NTproBNP риск развития необратимого поражения сердца выше [104,107].38В настоящее время нередко описывается использование уровнейнатрийуретических пептидов, как критерия эффективности проводимой терапии.По данным de Boer RA и соавт. (2008), у пациентов с хронической сердечнойнедостаточностью,находящихсянатерапииингибиторамиангиотензинпревращающего фермента (и-АПФ), снижение уровня ANP и NTproBNP зависело от дозы и длительности приема препарата.
Назначение и-АПФв максимально допустимой дозе приводило к статистически достоверномуповышению толерантности к физической нагрузке и снижению уровня пептидовпо сравнению с более низкими дозами препарата [55].Несмотря на четкую прогностическую роль натрийуретических пептидовв отношении гипертрофии миокарда, в педиатрии их уровни и оптимальнаяпороговая точка для диагностического использования нуждаются в дальнейшемуточнении. На сегодняшний день в современной литературе данных овзаимодействии и корреляционной связи натрийуретических пептидов ипоказателей процесса реполяризации не представлено, а полученные результатыприведенных здесь примеров исследований оценки процесса реполяризации упациентов с гипертрофией миокарда на фоне ДФН достаточно противоречивы,что и определило цель данной работы.В заключение обзора следует выделить, что гипертрофия миокарда левогожелудочка различного генеза в значительной мере ассоциируется с развитиемжизнеугрожающихаритмий,атакжевнезапнойсердечнойсмерти.Гетерогеность процесса реполяризации в миокарде при гипертрофии возникаетвследствие нарушения в нем кинетики ионов, которое, в свою очередь приводиткопределеннойстепенинеоднородностипродолжительностипериодовэлектрической активности в различных областях миокарда желудочков.
Впроцессе усугубления патологического состояния миокарда, эта неоднородностьусиливается, доходя до возникновения резко выраженной асинхронностираспространения деполяризационных волн и процесса реполяризации вмиокарде. В связи с этим, особое значение приобретает поиск надежныхпредикторов указанной патологии. Принимаяво внимание сложность39проведения всем пациентам, относящимся к группе высокого риска повозникновению ВСС, инвазивных электрофизиологических исследований, впоследние годы большое внимание уделяется разработке неинвазивныхмаркеров аритмогенеза. В качестве одного из них может выступать дисперсияпроизводныхинтервалаQT.Запоследниегодывмногочисленныхисследованиях подтверждалось, что локальное увеличение производныхинтервала QT (dQT, dQTc, Tp-e) при патологической гипертрофии миокардаможет явиться предиктором возникновения желудочковой аритмии.
У взрослыхпациентов с патологической ГМЛЖ была установлена достоверная значимостьудлиненной dQTc, как предиктора развития аритмогенеза, в сравнении с группойконтроля и пациентами с физиологической ГМЛЖ (спортсменами) [89,157].При исследовании параметра трансмуральной дисперсии реполяризации(Тр-е) у пациентов с гипертрофией миокарда левого желудочка и у здоровыхлюдей при выявлении удлинения данного параметра также была численноподтвержденавысокаятрансмуральнаянеоднородностьпроцессареполяризации и высокий риск аритмии в группе пациентов с гипертрофиеймиокарда, что доказывает его диагностическую ценность [105].В последнее время оценка ремоделирования миокарда на начальной стадииразвития сопряжена с некоторыми затруднениями. К числу объективныхкритериевдиагностикиремоделированиямиокардаипредикторовдекомпенсаторных состояний можно отнести определение концентрациинатрийуретических пептидов, синтезируемых в кардиомиоцитах миокардапредсердий и желудочков.
У взрослых пациентов динамика их концентрациипрогностически значимо доказывает эффективность проводимой терапии [55,61].До настоящего времени в педиатрии отсутствуют четкие данные онарушении дисперсии интервала QT на фоне физической нагрузки иобщепризнанныеколичественныемаркерыприразличныхвариантахгипертрофии миокарда у детей. Известно, что гипертрофия миокарда можетвлиять на состояние реполяризации, приводя к электрической нестабильности.40Стресс-тестирование с дозированной физической нагрузкой является наиболееинформативнымметодомоценкипространственнойитрансмуральнойдисперсий реполяризации, поскольку позволяет сравнить изменения данныхпараметров в различных физиологических состояниях (в покое, на фонетахикардии и в период раннего восстановления) за относительно короткийпериод времени. Данная методика повышает вероятность выявления отклоненийна 12-ти канальной ЭКГ, что затруднительно при съемке стандартной ЭКГ впокое и холтеровском мониторировании.Такимобразом,настоящееисследованиенаправленонаоценкупатологических изменений процесса реполяризации, формирующихся приразличных вариантах гипертрофии миокарда левого желудочка у детей 14-17лет.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
