Диссертация (1141219), страница 5
Текст из файла (страница 5)
А также новые маркеры25(временнаяадаптацияинтервалаQTкчастоте сердечногоритма итурбулентность ритма сердца) [12,18,25,26].Интервал QT отражает деполяризацию и реполяризацию желудочков. Егоизмеряют от начала з.Q до окончания з. Т. Интервал QT зависит от ЧСС, и внорме при увеличении ЧСС происходит укорочение этого интервала. Дляполучения сопоставимых данных и нормальных значений проводится коррекцияинтервала QT в зависимости от ЧСС (QTc) по формуле Bazett. Верхняя границанормы (97,5 0/0) составляет 440мс. Нижняя граница нормы соответствует 350мс[10,146,149].Внормереполяризациявначалепроисходитвэпикардиальных,эндокардиальных, а в последнюю очередь - в миокардиальных (М-) клетках.Замедление потенциала действия М-клеток соответствует удлинению интервалаQT и изменению морфологии зубцов Т на ЭКГ [26,80,150].
Основнымпроявлением нарушения процесса реполяризации и главным проаритмогеннымфактором является удлинение или укорочение интервала QT на ЭКГ на фонезамедления или ускорения ПД [9,26]. В настоящее время существуют разныеподходы к трактовке этого показателя, нет единого стандарта его оценки.Пространственнаядисперсияреполяризации(разницамеждумаксимальным и минимальным значениями производных интервала QT,измеренными в разных отведениях ЭКГ одного и того же цикла) отражаетгетерогенность продолжительности процесса реполяризации в миокардежелудочков, выражается дисперсией интервалов QT, QTc (dQT, dQTc).
Запоследние годы в современных мировых публикациях, посвященных даннойтеме нормальные показатели пространственной дисперсии реполяризации уздоровых были представлены в диапазоне от 38±18 до 45±27мс у взрослых[33,35,45,62] и 21±11мс у детей в возрасте от 7 до 16 лет [9,81].C. Antzelevitch и соав., (2008) в своей работе сравнили значенияпространственной дисперсии реполяризации на ЭКГ в покое со значениямидолжного и корригированного интервалов QT у пациентов с вторичнымудлинением интервала QT на фоне терапии и пациентов с синдромом Бругада.26По результатам исследования в группах сравнения было выявлено достоверноеувеличение показателя пространственной дисперсии относительно контрольнойгруппы, тогда как значения интервалов QT, QTc были сопоставимы сконтрольными.
Установлено, что электрофизиологическая гетерогенностьмиокарда (асинхронность реполяризации желудочков) более информативнохарактеризуется значением пространственной дисперсии реполяризации (dQT) всравнении с интервалами QT, QTc [33,34,155].В работе И.А. Горбуновой (2009г.) представлена статистически значимаяразница показателей производных интервала QT при дозированной физическойнагрузке у подростков с бронхиальной астмой и сахарным диабетом I типа всравнении со здоровыми ровесниками, где dQT и dQTc у детей с патологией на23-35% (p<0,01) превышали данные показатели контрольной группы в течениеэтапов велоэргометрии со ступенчатой нагрузкой.
В этом же исследовании авторсравнил dQT и dQTc между юными футболистами и здоровыми малоактивнымидетьми, где показатели пространственной дисперсии реполяризации обеих группбыли сопоставимы. Было доказано, что у детей с соматической патологией вотличие от спортсменов и здоровых малоактивных детей существеннозамедляется процесс адаптации реполяризации миокарда к дозированнойфизической нагрузке, способствуя развитию электрической нестабильностимиокарда, в виде превышения максимально допустимых значений dQT и dQTc[9].İmamoğlu E.Y. (2016) представил показатель пространственной дисперсииреполяризации, как маркер электрической нестабильности, сравнив dQT у 42-хподростков с желудочковой экстрасистолией и 32-х здоровых детей. Быловыявлено достоверное превышение значения dQT у детей с нарушением ритмасердца в сравнении с группой контроля (56±16 мс относительно 43±11 мс,р=0,001) [81].Пространственная дисперсия реполяризации исследуется при различныхвариантахгипертрофиимиокарда.Исследуядостоверностьразличияпродолжительности интервалов QT, QTc и dQT на фоне суточного27холтеровского мониторирования у профессиональных спортсменов-гребцов сгипертрофией миокарда левого желудочка (n=7) и без нее (n=19) Lutfullin I.Y.
исоав. (2013) пришли к выводу, что значения данных параметров в обеих группахсопоставимы и не коррелируют со значениями массы миокарда по даннымэхокардиографии (p>0,05), что свидетельствует о том, что гипертрофия миокардау спортсменов не приводит к значимому увеличению продолжительностиинтервала QT и его производных на фоне суточного ЭКГ - мониторинга.Продолжительность интервала QT выше нормы у спортсменов может иметьиндивидуальный характер [89].В работе Zoghi M.
(2012) на ЭКГ в покое оценивалось значение dQTс увзрослых мужчин с ГМЛЖ, занимающихся спортом высших достижений, атакже у 30 здоровых малоактивных мужчин. Величины dQTc у спортсменов сгипертрофией миокарда и в контрольной группе были сопоставимы (р =0,6), чтоговорит о низком риске развития жизнеугрожающих состояний у пациентовданной группы. При сравнении группы пациентов с ГМЛЖ на фонегипертонической болезни сердца (ГБС) и врожденного порока сердца (ВПС)относительно группы спортсменов с физиологической гипертрофией миокардапоказали достоверное превышение значения dQTс на ЭКГ в покое пригипертрофии миокарда на фоне ГБС и ВПС относительно значений dQTс вгруппе спортсменов с ГМЛЖ (89±9мс относительно 68±3мс, р <0,05).
Такимобразом, автор сделал вывод, что пространственная дисперсия реполяризации упациентовсгипертрофиеймиокардаявляетсямаркеромвыявлениясопутствующих патологических состояний сердечно-сосудистой системы [157].По мнению многих авторов, ГМЛЖ развившаяся на фоне АГ, как правило,усложняеттечениепространственнойданногодисперсиизаболевания. Увеличениереполяризации (dQTиdQTc)показателейявляютсяпредикторами усугубления сердечной патологии и развития электрическойнестабильности у пациентов с АГ. Ale O.K. и соавторы (2013) проводилисравнительную оценку параметров пространственной дисперсии реполяризациина ЭКГ в покое 60 пациентам с АГ при ГМЛЖ и 60 пациентам с АГ без28гипертрофии миокарда. Отмечалось достоверное превышение dQT и dQTc вгруппе с ГМЛЖ (65.6 ± 28.1 мс; 64,0±23,7мс относительно 38.7 ± 11.3 мс;48,4±11,1мс соответственно, р <0,0001). Установлено, что сочетание АГ иГМЛЖ ассоциируется с усугублением сердечно-сосудистой патологии в видеслучаев ишемии миокарда, желудочковой аритмии, инфаркта миокарда,сердечной недостаточности [31].Пространственная дисперсия реполяризации при АГ недостаточно изученау детей и подростков.
Существует единичная работа Бугун О.В. (2008), в которойустановлено, что у подростков со стабильной АГ показатель dQT на ЭКГ в покое(48,4±22,6мс) достоверно более высокий по сравнению с подростками сфеноменом «гипертензии на белый халат» (44,19±13,6мс, p<0,05) и с группойконтроля (40,6±20,4мс, p<0,05). Установлено, что гипертрофия миокарда левогожелудочка при стабильной форме АГ сочетается с увеличением показателя dQTна ЭКГ, отражающего негомогенность процесса реполяризации [6].Bayrak F. иKahveci G.В., (2007), проспективно оценивали рольпоказателей dQT, dQTc на ЭКГ в покое у 101 пациента с ГКМП в возрасте от 13до 74 лет в течение 595±367 дней.
У 3-х имела место ВСС, а 26 пациентов былигоспитализированы в стационар с жалобами на резкое ухудшение самочувствия.Значения dQT, dQTc у данных 29 пациентов составили 83±18мс; 90±18мссоответственно. Остальные 72 пациента негативных событий в катамнезе неимели, значения пространственной дисперсии у них были достоверно ниже(64±30мс; 71±33мс соответственно, (p=0,001), однако, численно превосходиликонтрольные значения.Исследователи пришли к выводу, что повышениезначений dQT и dQTc>80мс у пациентов с ГКМП при длительном наблюденииможет явиться показателем развития триггерной активности, лежащей в основеаритмогенного субстрата и ВСС [40,151]. Следует отметить, что количествопациентов в выборке данного исследования не дает возможности определить80мс, как референсное значение верхней границы нормы пространственнойдисперсии реполяризации.29Uchiyama K.
и соавт. (2009) на ЭКГ в покое оценивали продолжительностькорригированного интервала QT и dQT в 3-х группах взрослых пациентов спервичной генетически детерминированной ГКМП: А – с нормальной ЭКГ и безГМЛЖ; В – патологической ЭКГ, но без ГМЛЖ; С – с толщиной стенки ЛЖболее13мм,выраженнымипатологическимиизмененияминаЭКГ.Исследователями было выявлено достоверное увеличение значений QTс и dQTв группе С относительно группы А (438±30мс против 406±30мс; 64±31мс против44±18мс соответственно, p<0,05) и сопоставимые значения QTс и dQT в группахС и В (438±30мс против 436±50мс; 64±31мс против 64±22мс соответственно,p>0,05). В течение катамнестического периода в группе С было зафиксировано 4случая ВСС и 1 эпизод желудочковой тахикардии, в группе В – 2 эпизодажелудочковой тахикардии.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
