Диссертация (1141204), страница 15
Текст из файла (страница 15)
Помимо влиния на летальныйисход эти исследования продемонстрировали связь между развитием ОПП,частотойитяжестьюинфекционныхосложнений,пребывания в ОРИТ и риском исхода ОПП вдлительностьюхроническую почечнуюнедостаточность [28].Оценка факторов риска развития ОПП показала, что высокуюзначимость имеют исходно сниженная функция почек (снижеие расчетныхзначенийКК),длительностьоперативноговмешательства,объемкровопотери, ФВ. Снижение функции почек, помимо фактора риска ОПП,имеет достоверную корреляцию с частотой развития НПР (р < 0,0001).Данныеэпидемиологическихисследованийсвидетельствутодополнительном клиническом значении в отношении развития ОПП, такихфакторов риска как: возраст, наличие ХОБЛ, травмы, сепсис, ожоги, а такжеприемИАПФ,НПВС, назначение нефротоксичныхантибиотиков(аминогликозиды, гликопептиды) и диуретиков [78, 141]. В ходе нашегоисследованиямынеполучилидостоверныхданныховлияниивышеперечисленных факторов на частоту развития ОПП.Результаты проведенного фармакоэпидемиологического исследованияпоказаливысокуючастотуназначенияАБПубольныхкардиохирургического профиля.
Было отмечено, что проводимая ПАПсоответствует международным и национальным рекомендациям в 52,4 %случаев (рис.5.1).90Соответсвие рекомендациямНесоответствуют рекомендациям48%52%Рисунок 5.1. Соответсвие схем периоперационной профилактикинациональным и международным рекомендациям по даннымретроспективного анализа историй болезней многопрофильногостационара.Достаточно высокий уровень несоответствия рекомендациям режимовПАП(47,6 %)характеризуетсянерациональнымвыборомантибактериального препарата, необоснованной длительностью (85,4 %) инарушением режимов дозирования (66,4 %). Необходимо отметить, чтонаши данные во многом согласуются с даннымимеждународныхисследований по изучению приверженности рекомендациям по проведениюПАП у пациентов хирургического профиля. По данным международныхэпидемиологическихисследованийстепеньприверженностирекомендациям варьирует от 1,7% до 82 % [22,77,168].
По данным обзораGouvêa М. и соавт., показатель приверженности схемам ПАП составил 70,3–95 %, рациональное назначение ПАП отмеченов 22–95 %, нерациональноеиспользование — в 2,3–100 %, нарушение сроков введения АБП дооперации — в 73–100 %, общее соблюдение сроков ПАП — в 5,8–91,4 %случаях [69].В ходе нашего исследованияв группе пациентов, у которыхсоблюдались рекомендации по выбору и дозе АБП для ПАП отмеченынарушения режима дозирования 64 (30,9%) (рис. 5.2).91Рациональные схемы ПАПНарушение режима дозирования931005087291127 240ЦФ IIВанкоЦФ IРисунок 5.2.
Частота встречаемости нарушений длительностидлительности назначения антибактериальных препаратов в группепацентов с рациональными схемами периоперационной профилактикиУ пациентов с нерациональными схемами ПАП тенденция к нарушениюрежима дозирования сохранялась (161; 58,7%) (рис. 5.3)Нерациональные схемы ПАП15010050Нарушения Режимов дозирования141687256392311 872440Рисунок 5.3. Частота встречаемости нарушений длительностиназначения антибактериальных препаратов в группе пацентов снерациональными схемами периоперационной профилактикиНарушение длительности являлось самым частым нарушениемрекомендаций по рациональному проведению ПАП.
Было отмечено, что у364(75,6%) пациентов сроки проведения ПАП колебались в различныхпределах от 24 часов до 14 суток (рис. 5.4).92Количество случаев (n=364)Проведение ПАП в течение 24 ч122692Проведение ПАП в течение 48 ч633–4 сут.5–7 сут.718–10 сут.10011–14 сут.Рисунок 5.4. Длительности назначения периоперационнойпрофилактики в послеоперационном периоде.Кроме изучения комплаентности в целом рекомендациям по ПАП,особое внимание мы уделяли анализу влияния назначения нефротоксичныхАБП (ванкомицина) при проведении ПАП и в том числе, при продленииПАП в послеоперационном периоде, на частоту развития ОПП. В ходеанализа не было получено достоверной связи между применениемванкомицина при проведении ПАП и частотой развития ОПП (r=0,508:p=0,190).Этиданныевомногомсогласуютсясрезультатамимеждународных исследований, который также свидетельствуют о хорошемпрофиле безопасности ванкомицина при проведении ПАП [74,123,137].Помимо,назначенияванкомицина,отмеченвысокийуровеньназначения ЦФ III поколения, в том числе с антисинегнойной активностью.Результаты международных исследований демонстрируют высокий уровенькорреляции между применением ЦФ III поколения и распространениемштаммовпродуцентовβ-лактамазрасширенногоспектра(БЛРС).Результаты анализа микробиологических исследований (n = 84) косвенносвидетельствуют о высоком уровне выделения штаммов БЛРС+ (22;26,2 %).Появление штаммов, обладающих устойчивостью к карбапенемам Carb+(23; 27,4 %), также является тревожным фактом, поскольку при развитииинфекционных осложнений, ассоциированных с такими госпитальными93штаммами, спектр выбора АБП резко ограничен [96,148].
Однако малоеколичестворезультатовнепродолжительныймикробиологическиххарактерисследованияисследованийине позволяют получитьдостоверные данные подтвержающие эту тенденцию.Анализструктрурыпродемонстрировал,осложнениямичто(90;вАБТинфекционныхгруппепациентов15,6%)спослеосложненийинфекционнымикардиохирургическихвмешательств,преобладали ИОХВ (51; 56%), потребовавшие эмпирическойАБТ ванкомицином в (54,4%) случаях. Анализ распространенностиинфекционныхосложненийпослехирургическихвмешательствсвидетельствует о высоком разбросе данного показателя по даннымэпидемиологическихвстречаемостьисследований.инфекционныхТак,вазиатскойосложненийупопуляции,пациентовпослекардиохирургически вмешательств составляет 7,8% случаев, из которыхведущееместозанимаетИОХВиКАИКПо[82].даннымэпидемиологических исследований в европейской популяции частотавстречаемости ИОХВ сохраняется на уровне от 2 -20% [62,140].
Ряд авторовуказывает на то, что частота встречаемости тех или видов инфекционныхосложнений после кардиохирургических операций зависит от типаимплантируемыхвнутрисердечныхустройствиразновидности,используемых для реконструкции аорты и крупных артерий, протезов.Большинство исследований указывают на ведущую этиологическуюзначимость Staphylococcus spp., как основного возбудителя ИОХВ послекардиохирургических вмешательств.
Однако, авторыподчеркиваютчто запоследниегодыувеличиласьзначимостьEnterococcusspp.,какэтиологическогоагента у пациентов с инфекционными осложнениями послекардиохирургических вмешательств [84]. Ванкомицин остается одним изпрепаратоввыборавтерапииинфекционныхосложненийпослехирургических вмешательств, не смотря локальные изменения структры94основных возбудителей ИОХВ (появление штаммов с промежуточнойчувствительностью или резистентных в ванкомицину) [66,85].Полученные нами данные о безопасности назначения АБП (случаиразвития НПР составили 23; 3,99 %) свидетельствуют о достаточно высокойчастоте антибиотик-ассоциированного колита (9; 1,6 %) и эпизодовпсихомоторного возбуждения (6; 1,04 %)(рис.5.5).НПР10Антибиотик-ассоциированный колит6Психомоторное возбуждение3Псевдоаллергические реакцииПовышения трансаминаз2Тромбоцитопения2Нефропатия21Удлинение интервала Q-T0246810Рисунок 5.5.
Структура нежелательных побочных реакций нафоне использования антибактериальных препаратовПоданнымэпидемиологическихисследований,антибиотик-ассоциированная диарея развивалась у 8 % госпитализированных больных,из которых в 1–3 % случаев было отмечено фульминантное течение.Авторы исследования пришли к выводам, что кроме АБП факторами рискамогутбытьприменениеантихолинергическихизамедляющихперистальтику кишечникапрепаратов [70].
По данным обзора Grill и соавт.,распространенность неврологических нарушений на фоне назначенияфторхинолоновицефалоспориновIII-IVпоколенияпациентамхирургического профиля достаточно высока. При этом спектр нарушенийвключает не только эпизоды психомоторного возбуждения, но и эпизодысудорог, миоклонус, делирий, дизартрию, атаксию. Наиболее часто тяжелыеневрологические реакции были отмечены в группе пожилых пациентов и упациентов с отягощенным неврологическим анамнезом. Авторы отмечают,95что неврологические побочные реакции возникают с одинаковой частотойна фоне применения любых фторхинолонов [71].В нашем исследовании отмечена низкая частота нефротоксичности нафоне терапии ванкомицином (8,6%).Данные ФКИ по безопасности терапииванкомицином подчеркивают,что существующие режимы дозированияредко позволяют достичь Ctrough более 20-25 мкг/мл.
При этом только вгруппе пациентов с значеним Ctrough более 20 мкг/мл было отмеченоразвитие НПР, в т.ч. повышения частоты нефротоксичности. Результатыретроспективныхисследований подтверждают эти данные. Авторыбольшинства исследований, подчеркивают, что эпизоды нефротоксичностиилиухудшениепочечнойнедостаточностинафоненазначенияванкомицина напрямую свяаны нахождение в отделении реанимации,тяжесть состояния и превышение остаточных концентраций более 40мкг/мл, что чаще наблюдалость при продленной инфузии ванкомицина иувеличением разовых и суточных доз [44,94].Согласно современным клиническим рекомендациям, фармакотерапияванкомицина должна сопровождаться проведением ФКИ или ТЛМ, дляповышения эффективности и безопасноститерапии.
Однако, в ряде случаевТЛМ в клинической практике заменяет простейшее моделированиепараметров ФК ванкомицина. Внедрение в практику математическихкалькуляторов,которыеиспользуютдлярасчетаванкомицина и коррекции режима дозирования,потребностьвпроведенииТЛМ.ДругимпараметровФКпозволяет снизитьаргументомвпользуиспользования математических моделей для расчета целевых параметровФК/ФД, зачастую является невозможность получения большого количестваобразцов крови для определения различных параметров ФК.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
