Диссертация (1141204), страница 11
Текст из файла (страница 11)
Помимо дисперсионного анализа, использовали непараметрическиеметоды, определяли достоверность различия средних рангов между двумягруппами критерием U_test Mann Whitney-Wilcoxon, а между тремя и болеегруппамикритериемKruskal-Wallis.Дляанализасвязичисловыхпоказателей использовали ранговый коэффициент корреляции Спирмена.Различиясчиталисьзначимыми) при р<0,05.статистическидостоверными(статистически60ГЛАВА 3.
АНАЛИЗ ЧАСТОТЫ ВСТРЕЧАЕМОСТИ ОСТРОГОПОЧЕЧНОГО ПОВРЕЖДЕНИЯ ИФАРМАКОЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ПРИМЕНЕНИЯВАНКОМИЦИНА У ПАЦИЕНТОВ КАРДИОХИРУГИЧЕСКОГОПРОФИЛЯ3.1. Частота встречаемости, факторы риска развития острого почечногоповреждения у пациентов после кардиохирургических вмешательствивлияние острого почечного повреждения длительность гопитализации илетальность у пациентов после кардиохирургических вмешательствРетроспективный анализ базы данных 576 историй болезней показал,что развитие ОППимело местоу286 больных, что составило 49,6%(табл.3.1)Таблица 3.1Частота встречаемости острого почечного повреждения впослеоперационном периоде в зависимости от профиля отделенияОстрое почечноеповреждениеВсего (абс.%)ОПП ОПП+1 стадия2 стадия3 стадияОперативныеОперативныевмешательства навмешательства насердце и клапанахмагистральных сосудах437;75,8 %139; 24,1%229 (52,4%)61(46,6%)208(47,6%)78 (53,4%)Стадии ОПП по AKIN135 (81,3%)31(18,7%)64(67,4%)31 (32,6%)9 (36%)16(64%)Всего5762902861669525«ОПП-» нет острого почечного повреждения; «ОПП +» есть острое почечное повреждениеПо тяжести ОПП пребладали легкая и умеренное нарушение функциипочек: 1 стадия у 166 (58,1%), 2 стадия у 95 (33,2%) и 3-я стадия у 25 (8,7%)Легкая и умеренная стадии ОПП чаще встречались у пациентов послеопераций на сердце (АКШ/МКШ), протезирования клапанов сердца (81,3% и67,4%,соответственно), а 3 стадия – у пациентов после протезирования61аневризмы аорты (64%) (табл.
3.1).Процедура ЗПТ проводилась 13пациентам с 3 стадией ОПП по AKIN. В среднем развитие эпизода ОПП впосле операцинном периоде отмечено на 2,27±1,07 сутки, а разрешениеэпизода ОПП в среднем происходило на 4,3 ±3,8 сутки с моментаоперативного вмешательства.Анализ факторов риска развитияострогопочечного поврежденияу больных кардиохирургического профиля в послеоперационном периоде.При оценке факторов риска развития ОПП у пациентов послекардиохирургических вмешательств в послеоперационном периоде быливыделены следующие группы: без ОПП (290;50,3%)- 0 группа; пациенты с 1стадией ОПП 166 (58,1%)-группа 1, пациенты с 2 стадией ОПП 95 (33,2%)группа 2 и пациенты с 3 стадией ОПП 25 (8,7%)- группа 3.
Достоверностьразличий между группами проверяли с помощью критерия Kruskal-Wallis.По данным анализа на частоту развития ОПП влияли: расчетные значения КК по Кокрофту Голту до операции- у пациентов ссниженным КК менее 80мл/мин, чаще развивалась ОПП легкой степенитяжести, а у пациентов с КК менее 70-60 мл/мин – умеренная и тяжелаястепень ОПП по AKIN(Kruskal-Wallis; p<0,0001) (рис.3.1).Рисунок 3.1.
Сравнение расчетных значений клиренса креатинина поКокрофту Голту у пациентов с острым почечным повреждением(группа 1,2,3) и без нарушения функции почек (группа 0).62 длительностьоперативного<0,0001). При проведениивмешательства(Kruskal-Wallisp-valueанализа было отмечено, что у больныхперенесших оперативное вмешательство длительностью более 160 мин,отмечена более высокая частотаОППпо AKIN1 и 2 стадии; припродолжительности оперативного вмешательства более 200 мин - 3 стадияОПП по AKIN(Kruskal-Wallis p-value <0,0001) (рис.3.2.).Рисунок 3.2. Сравнение продолжительности оперативноговмешательства у больных с различными стадиями острого почечногоповреждения (группа 1,2,3) и без нарушения функции почек (группа 0). снижение фракции выброса (ФВ). Пациенты, у которых до оперативноговмешательства значение ФВ ниже 60% , чаще развивалась ОПП 2 и 3стадии по AKIN (Kruskal-Wallisp = 0,02541).
Снижение ФВ ниже 60%имеет положительную корреляционную связь с тяжестью ОПП по AKIN(r=0,543; р=0,0113) (рис. 3.3).Рисунок 3.3 Сравнение значений фракции выброса у пациентов сострым почечным повреждением (группа 1,2,3) и без нарушенияфункции почек (группа 0)63 интраоперационныйобъемкровопотери–пациенты,укоторыхинтраоперационный объем кровопотери был более 800 мл, чащеразвивалась 2 и 3 стадия ОПП по AKIN(Kruskal-Wallis p = 0,0001351)(рис.
3.4.) .Рисунок 3.4. Сравнение интраоперационного объема кровопотери убольных с острым почечным повреждением и без нарушения функциипочек.По данным корреляционного анализа не выявлено связи междучастотой ОПП и типом оперативного вмешательства (r=0,881; р=0,764);применением ИК (r=0,299; р=0,102);назначением НПВП (r=0,233; p=0,766),ИАПФ(r=0,566; p=0,190) , петлевых диуретиков (r=0,403; p=0,091) ирентген-контрастных препаратов (r=0,556;p=0,322).Влияниеострогопочечногоповреждениянадлительностьгоспитализации и летальность у больных кардиохирругического профиля впослеоперационномобщебольничныепериоде.Былпоказатели.ВпродемонстрировалпроведенгруппеанализпациентоввлиянияОППсотмечанаОППнаувеличение продолжительности госпитализации убольных с ОПП 22,7±14,1 против 18,7±8,8 суток у больных без ОПП(Kruskal-Wallis p = 0,001376). При этом тяжесть ОПП не оказывала влиянияна длительность госпитализации: 1 стадия 20,7± 10,7суток; 2 стадия20,1±14,7 суток; 3 стадия 22,7±25,1 суток соответственно (рис.
3.5).64Рисунок 3.5. Сравнение длительности госпитализации в группахпациентов с различными стадиями острого почечного повреждения(1,2,3) и в группе пациентов без острого почечного повреждения (группа0) в послеоперационном периоде.Анализ частоты летального исхода у пациентов с ОПП представлен нарис. 3.6.Рисунок 3.6.
Частота летального исхода в зависимости от стадииострого почечного повреждения по AKIN.У пациентов с ОПП 3 стадии была отмечена более высокая частоталетального исхода 12 (2%) (Fisher's Exact Test p-value=0,0154), чем упациентов с 1 стадий (3;0,5%), 2 стадий (6;1,04%) и без ОПП (1; 0,2%).653.2. Фармакоэпидемиологический анализ назначения ванкомицина врамках периоперационной профилактики у больныхкардиохирургического профиляПри анализе частоты назначения ванкомицина в рамках ПАП убольныхкардиохирургическогопрофиля,былапроведенаоценкасоответствия выбора схем ПАП клиническим рекомендациям.
Выборванкомицина для проведения ПАП отмечен в 87 (42,1%) случая, такжевыявлена высокая частотаназначения цефалоспоринов (ЦФ) III поколения,ротацию ЦФ I, II, III, IV поколений в течение периоперационного ипослеоперационногопериода,атакженазначениекарбапенемовиингибитор-защищенных аминопенициллинов (ИЗАП) в комбинациях саминогликозидами(амикацин),метронидазоломифторхинолонамипациентам с чистыми и условно-чистыми ранами (рис 3.7.). По данныманализа,схемыПАПсоответствовалирекомендациямв207 (43,04 %)случаях. В 274 (56,96 %) случаях отмечен нерациональныйвыбор АБП для ПАП без учета типа операционных ран и особенностейоперативного вмешательства.Схемы ПАП16014012010080604020014193 87ЦФ IIВанко72273911ЦФ I74ЦФ III,IVЦФ III,IV+МетроРотация ЦФ I,II,IIIРотация ЦФ и ВанкоКарбопенемыИЗАМПРисунок 3.7.
Структура назначения антибактериальных препаратов упациентов хирургического профиля для профилактики ИОХВВ исследуемой когорте общая частота нарушения сроков проведенияПАП отмечена в 364 (75,7 %) случаях. Общее число случаев нарушения66режимов дозирования составило 225 (46,8 %). Назначение рациональныхсхемПАП(207;43,04 %)сопровождалосьнарушениямирежимовдозирования в 64 (30,9 %) случаях (табл. 3.2).Таблица 3.2.Структура назначений антибактериальных препаратов дляпериоперационной профилактики ИОХВ у больныхкардиохирургического профиляСхема ПАПКоличествоНарушениесхем, nрежимадозирования, n1. Рациональные схемы ПАП207 (43%)64 (30,9%)Цефалоспорины II93 (44,9%)29 (45,3%)Ванкомицин87 (42,1%)11(17,2%)27 (13%)24 (37,5)2. Нерациональные схемы ПАП274 (56,9)161 (58,7)Цефалоспорины III, IV141(51,5%)68(42,2%)72 (26,3%)56 (34,8%)39 (14,2%)23(14,3%)11 (4%)8 (4,9%)7 (2,6%)2 (1,2%)4 (1,5%)4 (2,5%)Цефалоспорины IЦефалоспориныIII,IV+метронидазолРотация цефалоспоринов I, II, IIIРотацияцефалоспориновсванкомициномКарбапенемыИЗАПвкомбинацияхсаминогликозидами, фторхинолонамиНерациональный выбор АБП (274;56,9 %)в 364 (75,7%) случаяхсопровождался нарушением длительности ПАП (продление более 24–48 ч) стенденцией к назначению субтерапевтических доз в 161 (58,8%) случаях(табл.
3.2;3,3).67Таблица3.3.Длительность проведения периоперационной профилактикиСрок проведения ПАПКоличество больныхабс.%Однократное введение АБП до операции11724,3Варианты нерациональной длительности ПАП36475,6Проведение ПАП в течение 24 ч9225,3Проведение ПАП в течение 48 ч7119,53–4 сут.10027,55–7 сут.6317,38–10 сут.267,111–14 сут.123,3Анализ влияния нерациональных схем ПАП продемонстрировалотсутствие достоверного влияния на частоту развития ОПП. Нерациональнаядлительность, дозы и выбор схем ПАП не имеют корреляционных связей счастотой ОПП (табл. 3.4).Таблица 3.4.Влияние схем ПАП на частоту ОПП по данным корреляционногоанализаРазвитие ОПППрименение ПАПКорреляционный анализНерациональная длительностьr=0,119; p=0,977Нерациональные дозыr=0,139; p=0,547Нерациональный выбор ПАПr=0,508; p=0,190Назначение различных классов АБП, в том числепотенциальнонефротоксичных (ванкомицин), не ассоциировано с повышением частотыОПП после кардиохирургических вмешательств (рис.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
