Диссертация (1141204), страница 14
Текст из файла (страница 14)
Пациенту был установлен стент вмочеточник и терапия ванкомицином продолжена в прежнем режиме подконтролем уровня креатинина крови.Частота смены режима АБТ иразвития НПР в группах пациентов с различным уровнем Ctroughпредставлена в таблице 4.6.Таблица 4.6.Сопоставлени уровня остаточной концентрации ванкомицина ичастоты смены режима дозирования /развития НПРСtrough через 48 часов отN(%)Смена режимаРазвитиеначала АБТ, (мкг/мл)проводимой АБТНПР<109 (14,7%)1 (20%)1 (33,3%)10-1526(42,6%)1(20%)1(33,3%)15-2020 (32,7%)2 (40%)0>206(9,8%)00Сtrough на момент завершенияАБТ, (мкг/мл)<105(8,2%)1 (20%)010-1527(44,2)01(33,3%)15-2018(29,5%)00>2011 (18%)00615 (8,1%)3(4,9%)84Как видно из таблицы 4.6., смена режима АБТ в 40% (n=2) случаяхпроводилась в группе пациентов с Сtrough менее 10 мкг/мл; в 20% (n=1) вдиапазон 10-15 мкг/мл; в 40% (n=2) в диапазоне 15-20 мгк/мл.
Развитие НПРпроводилась чаще у пациентов с Сtrough менее 10 мкг/мл и в диапазонеконцентраций 10-15 мкг/мл.4.5. Прогнозирование целевых параметровфармакокинетики/фармакодинамики ванкомицина для Methicillinresistant Staphylococcus aureus (MRSA)Дляоценкиэффективноститерапииванкомицином,помимоопределения равновесных Ctroughбыл проведен расчет значений ПФК24мкг*ч/мл и определение целевого ФК/ФД отношения (ПФК24/МПК>400).Результаты микробиологических исследований и данные центральноймикробиологическойлабораторииозначенииМПК=1мкг/млдлявозбудителя - MRSA.Полученные значения ФК/ФД через 48 часов от начала и на моментзавершения АБТ, свидетельствуют о высоком уровне достижения целевыхзначенийПФК24/МПК>400-100%случаев(табл.4.7.итабл.4.8).Исключение составляет группа пациентов, в которой значение равновесныхCtrough не достигало 10 мкг/мл.
В данной группе целевого соотношенияПФК24/МПК >400 достигали лишь 55% пациентов через 48 часов от началаАБТ (табл.4.7) и 16% пациентов на момент завершения АБТ (табл. 4.8).Как видно из представленных данных, в случае увеличения значений МПКдо 1,5и 2 мкг/мл для MRSA, процент достижения целевого ФК/ФДотношения снижается до 30 % в группе пациентов, где Ctrough достигали 1015 мкг/мл и до 70% в группе Ctrough 15-20 мкг/мл, соответственно через 48часов от начала терапии (табл. 4.7).Гипотетически достижение целевого ФК/ФД значенияв случаеувеличения МПК до 2 мкг/мл, возможно лишь в случае достижения Ctroughвыше 20 мкг/мл (табл. 4.8).85Таблица 4.7.Отношение фармакокинетических/фармакодинамических параметровванкомицина для Methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA) через48 часов от начала терапииЗначениеCtrough,мкг/мл<10ПФК24, мкг*ч/млПФК24/МПК>400MПК=1мкг/ MПК =1,5MПК=2мл (%)мкг/мл (%) мкг/мл (%)5500МMinmax401,9365,6484,010-15530,8459,4645,610030015-20603,4549,4605,2100700>20780,6676,4884,710010050ПФК- площадь под фармакокинетической кривой; МПК –минимальная подавляющая концентрацияТаблица 4.8.Отношение фармакокинетических/фармакодинамических параметровванкомицина для Methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA) намомент завершения терапииЗначениеCtrough,мкг/млПФК24, мкг*ч/млПФК24/МПК>400МMinmaxMПК=1мкг/мл (%)MПК =1,5мкг/мл (%)MПК=2мкг/мл (%)<10395,1361,2421,9160010-15517,7502,5564,01000015-20650,2578,9721,5100500>20783,8667,7910,810010038ПФК- площадь под фармакокинетической кривой; МПК –минимальная подавляющая концентрацияПри прогнозировании отношения ФК/ФД у пациентов на моментзавершения АБТ,целевых значений (ПФК24/МПК>400) в большинствеслучаев достигали пациенты, у которых уровень Ctrough был выше 10-15мкг/мг.
При этом на момент завершения терапии, в случае увеличенияМПК до 1,5 или 2 мкг/мл, увеличивался риск не достижения целевыхФК/ФД значений от 50 до 100 % .86ЗаключениеТакимобразом,входепроспективногоисследованиябылапродемонстрирована высокая индивидуальная вариабельность параметровФК ванкомицина у пациентов после оперативного вмешательства.По данным ФКИ значения равновесных Ctrough составляли 11,32 [8,116,4]и 12,59 [8,5-22,8] мкг/мли не достигали целевого уровня 15-20мкг/мл. Значения Ctrough через 48 часов от начала ибыли выше в группепациентов без ОПП, но разница не достоверна (13,5 [8,1-30,0] и 10,5 [5,920,5] мкг/мл соответсвенно; p=0,545).При этом фактические значения ПФК24 через 48 часов от начала АБТдостигали 484,08 [404,5-604,4] мкг*ч/мл и на момент завершения АБТ564,04 [409,5-751,9] мкг*ч/мл.
В группах пациентов с/без ОПП достоверныхразличий между значением ПФК24 через 48 часов от начала и на моментзавершения АБТ не получено- р=0,358 и р=0,841 соответственно.В отличие от данных ФКИ, результаты ММ продемонстрировали, чторасчетные значения равновесных Ctrough достигают целевого уровня через48 часов от начала АБТ, однако, на момент завершения АБТ данные ММдемонстрируют значения Сtrough ниже целевых. При этом в группах с/безОПП достоверных различий нет как на момент начала, так и на моментзавершения АБТ - р=0,540 и р=0,765 соответственноЗначения ПФК24 в группах с ОПП и без ОПП составили 462,8 [450,4548,5] против 458,38 [413,8-553,5] мкг*ч/мл через 48 часов от началатерапии (р=0,709) и 345,4 [255,5-393,2] против 386,8 [273,8-481,5] мкг*ч/мл,на момент завершения АБТ (р=0,502).При сравнении параметров ФК ванкомицина по данным двух методикзначения равновесной Ctrough через 48 часов от начала АБТ оказалосьдостоверно выше при использовании ММ - р=0,004.
На момент завершенияАБТ достоверных различий не получено.ЗначенияПФК24достоверноразличалисьтолькозавершения АБТ и были выше по данным ФКИ - р=0,011.намомент87Полученные различия между ФКИ и результатами ММ вероятнеесвязаны с большими различиями между значений Clvan. Показатель Clvan поданным ФКИ составил 107,64±45,1 мл/мин и достоверно отличался (p =0,05467) от всех расчетных значений: по Ryke; Pea; Moise и «ClinCalс».Вероятность достижения целевого значения ПФК24/МПК>400 призначении МПК =1 возможно у 100% пациентов, при Ctrough>15 мкг/мл. Приснижении значения Ctrough ниже 10 мкг/мл,целевого соотношенияПФК24/МПК >400 достигали лишь 55% пациентов через 48 часов от началаАБТ и 16% пациентов на момент завершения АБТ.
В случае увеличениязначений МПК до 1,5 и 2 мкг/мл для MRSA, процент достижения целевогоФК/ФД значения снижается до 30 % в группе пациентов, где Ctroughдостигали 10-15 мкг/мл и до 70% в группеCtrough 15-20 мкг/мл,соответственно. Гипотетически достижение целевого ФК/ФД значения вслучае увеличения МПК до 2 мкг/мл, возможно лишь в случае достиженияCtroughвыше 20пациентовнамкг/мл.
При прогнозировании соотношения ФК/ФД умоментзавершенияАБТ,целевыхзначений(ПФК24/МПК>400) в большинстве случаев достигали пациенты, у которыхуровень Ctrough был выше 10-15 мкг/мг. При этом на момент завершениятерапии, в случае увеличения МПК до 1,5 или 2 мкг/мл, увеличивался рискне достижения целевогоФК/ФД отношенияв 50-100 % случаев.Полученные данные свидетельствуют о необходимости изменениярежимов дозирования ванкомицина (возможно назначение нагрузочных дозванкомицина)Хорошая переносимость и отсутсвие НПР на фоне проводимой АБТ, вчастности развитие нефротоксичности на фоне терапии ванкомицином илиусугубление существующей стадии ОПП, свидетельствуют о безопасностиприменения ванкомицина у пациентов с ОПП.88ГЛАВА 5. ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВАктуальность работы обусловлена высокой частотой назначения АБПбольных кардиохирругического профиля.
Представленная группа пациентовхарактеризуется высокой частотой встречаемости ОПП и высокой частотойназначения АБП, включая препарат с узким терапевтическим диапазоном ванкомицин. Ограничено количество исследований характеризующих:эпидемиологические данные о частоте встречаемости ОПП, его факторахриска и влиянии наобщебольничные показатели; определивших частотуназначения ванкомицина больным кардиохирургического профиля, в т.ч. сОПП в Российской популяции и изучавших особенности параметров ФКванкомицина по данным ФКИ и различных неинвазивным методик расчета(математических моделей или калькуляторов).
Эти данные определили цельи задачи нашего исследования, которые были реализованы путемпроведенияретроспетивногофармакоэпидемиологическогоипроспективного фармакокинетического исследований.В ходе ретроспективного исследования выявлена высокая частотаОППвпослеоперационномпредставленной выборкепериоде-286(49,6%)случаев.Впреобладали легкие и умеренные нарушенияфункции почек (1 стадия у 166 (58,1%), 2 стадия у 95 (33,2%) и 3 стадия у 25(8,7%) согласно критериям AKIN.результатамиэпидемиологическихЭти данные во многом совпадают сисследований,согласнокоторымвстречаемость ОПП варьирует от 30% до 70 %, в зависимости от профилястационара и отделений [46,157].
Преобладание легких форм ОПП,обратимость процесса нарушения функции почек за короткий промежутвремени (по нашим данным разрешение ОПП на 4,3±3,8 сутки с моментаоперативного вмешательства) позволяет высказать предположение овысокой частоте именно «преходящего» типа ОПП. В исследованииUchinoS и соавт., частота «преходящего» ОПП, в среднем составляет однутреть от всех случаев ОПП в послеоперационном периоде. Данныенебольших эпидемиологических исследований, в которых изучали влияние89ОПП, в том числе «преходящего» характерана общебольничныепоказатели, свидетельствуют о повышении риска летального исхода впослеоперационном периоде у этих пациентов (13-14% по сравнению сгруппой пациентов без ОПП, где риск летального исхода составлял 3 %).При этом летальность в группе с «преходящей» ОПП составляла 15% , посравнению с группой без ОПП 4% и группой пациентов, у которых ОПП неносило «преходящего» характера – 29%.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
