Диссертация (1141204), страница 17
Текст из файла (страница 17)
Значение относительной ошибки при расчете Clvanс применением различных математических формул в группепациентов с после хирургического вмешательстваВ группе с ОПП наименьшее значение относительной ошибкисоставило 43% для формулы расчета Clvan по Moise-Broder, для остальныхформул (DeRyke, Pea, «ClinCalс») значение относительной ошибкисоставило 60%, 56%, 58%. соответственно. В группе без ОПП наименьшеезначение относительной ошибки для формулы расчета Cl van по Moise-Broderсоставило 35%, остальные (DeRyke, Pea, «ClinCalс»)37%, 49%, 47%соответственно (рис.5.11).Не смотря на отсутствие достоверных различий между способамирасчета Clvan, наиболее низкий уровень ошибки расчетных значенийполучен при использовании формулы Moise-Broader - 43%, как в группепациентов с ОПП (Кruskal-Wallis p = 0,05467), так и без ОПП 35% (KruskalWallis p = 0,4395), но значение не достоверно.Дальнейшее сравнение значений Clvan полученных на основанииформулы Moise-Broder и значения Clvan рассчитанного с использованиемфактическихконцентрацийвнкомицина,полученныхвходефармакокинетического исследования, демонстрирует достаточно широкий103разброс полученных значений Clvan , как у пациентов с ОПП, так и упациентов без ОПП (рис.
5.12).Рисунок 5.12. Разброс значений Clvan рассчитанного с помощьюформулы Moise-Broder и фактических значений, по результатамфармакокинетического исследования после хирургическоговмешательстваПри сравнении значений Clvan полученные с использованием широкораспространенного медицинского калькулятора «ClinCalс» и значений Clvanпо данным фармакокинетического исследования в группе пациентов с/безОПП, также получена большая вариабельность полученных значений дляэтих способов расчета(рис. 5.13).Рисунок 5.13. Сравнение значений Clvan рассчитанного спомощью математического калькулятора (ClinCalc) и фактическихзначений, по результатам фармакокинетического исследования упациентов после хирургических вмешательств104Полученные результаты, в том числе высокий процент относительнойошибки расчета значений Clvan в группе пациентов с/без ОПП, подтверждаетпредположение, что ни один из представленных методов не отражает«истинного» значения Clvan в данной когорте пациентов, что также можетобъяснить полученные расхождения между ММ и данными ФКИ.Полученные результаты во многом согласуются с работ других авторов.Так, в исследовании Haeseker M.и соавт., значения относительной ошибкипри расчете Clvanдля методов DeRuke, Pea, Moise-Broder составили более25%, при этом наиболее высокое значение относительной ошибкипредсказания было получено для метода Moise-Broder.
Авторытакжесчитают, что данные методики расчета Clvanне подходят для применения ихв рутинной клинической практике [116]. В своей работе авторы неоценивали применимость данных методик в группе с острым нарушениемфункции почек, а также не сравнивали с методикой расчета Clvan cиспользованием формулы «медицинского калькулятора» «ClinCalc» [73].Отдельно стоит отметить, что результаты сопоставления значений Clvan поданным расчетов с использованием «ClinCalс» и фактическими данными,также продемонстрировали высокий разброс полученных значений Clvan упациентов после хирургического вмешательства [15].
Необходимостьсранения результатов фармакокинетического исследования иметодарасчета с использованием «ClinCalс» продиктована высокой частотойприменения данного калькуляторав рутинной практике, для определениярежима дозирования и прогнозирования ФК параметров ваномицина наосновании расчетных значений Clvan [30].С другой стороны, полученные результаты также можно объяснитьособенностями представленной выборки и высокой вариабельностьюрасчетных значений КК (от < 30 до 125 и > мл/мин).
В данном случае несмотря на полученные значения корреляции КК по формуле КокрофтаГолта с Clvan для различных методик расчета (r=1, p<0,0001) высокоезначение относительной ошибки может быть связано с неточностью самой105методики расчета КК. По данным Lamb E.J. и соавт., подобные неточностичаще всего встречаются в популяции пожилых, тяжелобольных пациентов cнестабильной и с быстро изменяющейся функцией почек, а так же сповышенным клиренсом креатинина > 125 мл/мин.
Авторы считают, чтоповысить точность расчетов КК, возможно за счет измерения креатинина вмоче за 24 часа, с последующим расчетом КК на основании этих измерений.Однако, ограниченное число исследований подтверждающих точность этойметодики и возможности рутинного проведения расчета КК в клиническойпрактике [95]. Таким образом, результаты анализа методик расчета Clvanподтверждают данные о том,что использованиеразличных методикрасчета и прогнозирования значений Clvan на основании расчетных значенийКК, в группе пациентов с нарушением функции почек являетсянеобоснованным и нецелесообразным, т.к. высок риск ошибки. Оценкапараметров ФК ванкомицина у больных с нарушением функции почекдолжна проводиться на основании фармакокинетического исследования.106ЗаключениеТаким образом, в группепациентов хирургического профиляотмечена высокая частота ОПП легкой и умеренной степени тяжести.
Дляданной группыпациентов характерна высокая частота назначенияванкомицина в рамках ПАП и терапии инфекционных осложнений. Помимовысокойчастотыкардиохирургическогоназначенияпрофиля,ванкомицинаретроспективныйупациентованализпозволилвыявлить проблему назначения ПАП.Нарушение функции почек может негативно сказывается не только наобщебольничных показателях, но и увеличивает риск изменения параметровФК ванкомицина. Существующие стандартные подходы по дозированиюванкомицина у пациентов хирургического профиля характеризуютсявыским риском не достижения целевых параметровФК: Ctrough и ПФК24.Математическое моделирование параметров ФК не целесообразно вгруппе пациентов с острыми нарушениями функции почек, даже легкой иумеренной степени тяжести. Результаты сравнения данных ФКИ и ММсвидетельствуют о необходимости использования ФКИ (ТЛМ) у пациентовкардиохирургического профиля с ОПП по AKIN, получающих ванкомицин.Приведенные данные обосновывают цель нашего исследования, котораясостоит в совершенствовании эффективности и безопасности назначенияАБП у пациентов хирургического профиля с нарушением функции почекнаосновепрактикиретроспективногоназначенияАБПфармакоэпидемиологическоговхирургичесокманализастационареифармакокинетического исследования АБП (на примере ванкомицина).Результаты фармакокинетического исследования и математическогомоделирования могут быть использованы для разработки популяционныхмоделей параметров ФК ванкомицина у пациентов кардиохирургическогопрофиля, как с нарушением функции почек, так и без или для разработки«смешанный»математическихмоделей,позволяющихпараметры ФК с использованием результатов ФКИ.расчитывать107ВЫВОДЫ1.Упациентов после кардиохирургических вмешательствразвитие ОПП легкой и средней степени тяжести имеет место в 49,6%случаев.
ОПП является фактором риска инфекционных осложнений(р<0,0001),влияет на длительность госпитализации (p=0,001376) илетальность (p=0,0154).2.Частотаназначенияванкомицинаупациентовкардиохирургического профиля в рамках периоперационной профилактикидостигает42,1%послеоперационноминевлияетпериодена(р=0,566).частотуПриитяжестьэмпирическойОППвтерапииинфекционных осложнений частота назначения ванкомицина составляет54,4% и также не влияет на частоту и тяжесть ОПП в послеоперационномпериоде (р=0,977).3.
По данным фармакокинетического исследования у пациентовкардиохирургического профиля с/без ОПП при стандартном подходе кдозированию параметры ФК характеризуются высокой вариабельностью:значение Ctrough через 48 часов от начала терапии составляют 10,5 [5,9-20,5]и 13,5 [8,1-30,0] мкг/мл соответственно; на момент завершения терапии 13,6 [4,7-30,1] и 12,2 [6,4-22,8] мкг/мл соответственно.
По даннымматематического моделирования значения Ctrough через 48 часов 16,2 [14,219,7]и 14,03 [13,24-18,04] мкг/мл соответственно, на момент завершениятерапии -8,3 [6,1-11,6] и 10,14 [5,7-12,5] мкг/мл соответственно.4. Параметры ФК ванкомицина по данным фармакокинетическогоисследования и математического моделирования имеют достоверныеразличия: через 48 часов от начала АБТ значения равновесная Ctrough поданным ММ достоверно выше фактического уровня Сtrough (16,59 [14,0324,8] и11,32 [8,1-16,4] мкг/мл, соответственно (р=0,004); на моментзавершения терапии значения Ctrough по данным ФКИ и ММ достоверно неразличались (12,59 [8,5-22,8] и 8,65 [5,9-12,06] мкг/мл, р=0,092).
ЗначениеПФК24 по данным ММ и ФКИ через 48 часов от начала терапии достоверно108не различались (p-value = 0,715); на момент завершения АБТ значениеПФК24 по данным ММ было достоверно ниже показателей ФКИ - 347,03[267,43-479,99] и 564,04 [409,5-751,9] мкг*ч/мл соответственно (р=0,011).Значения уровня Clvan 107,64±45,1 мл/мин по данным ФКИ были достоверновыше расчетных методик Moise-Brode, DeRyke, Pea и «ClinCalс»)(p=0,054), что связано с высоким процентом относительной ошибкиуказанных методик как в группе с ОПП (43- 60%), так в группе без ОПП(35 - 49%).5. Значения Сtrough в диапазоне 10-15 мгк/мл позволяют достигатьПФК24/МПК>400 при условии, что МПК=1 мкг/мл для MRSA.
Исключениесоставляет группа пациентов, в которой значение равновесных Ctrough ниже10 мкг/мл, при которомцелевое отношение ФК/ФД возможно достичьлишь у 55% пациентов. При прогнозировании ситуации, в которой значенияМПКувеличиваются до 1,5и 2 мкг/мл, вероятность достиженияПФК24/МПК>400 в группе пациентов при Ctrough в диапазоне 10-15 мкг/млснижается до 30 %, приCtrough 15-20 мкг/мл - до 70%. На моментзавершения терапии отмечена аналогичная закономерность.109ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ1. Пациентам кардиохирургического профиля в раннем послеоперационномпериоде необходимо проводить скрининг с целью выявления раннихпризнаков ОППсогласно критериям AKIN с оценкой расчетныхзначений клиренса креатинина до операции, длительности оперативноговмешательства, увеличения интраоперационного объема кровопотери иснижения фракции выброса.2.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
