Диссертация (1141204), страница 12
Текст из файла (страница 12)
3.8)68Рисунок 3.8.Анализ связи между нарушением функции почек ипроводимой ПАПЧастота инфекционных осложнений в послеоперационном периодесоставила 15,6% (n=90), в том числе ИОХВ 50%(n=51); НП 34,4%(n=31);сепсис 7,7%(n=7), ИЭ 0,9%(n=1).развитияинфекционныхПо данным анализа фактором рискаосложненийвпослеоперационномпериодеявлялось ОПП.С другой стороны,тяжесть ОППявляласьсамостоятельнымфактором риска развития инфекционных осложнений в послеоперационномпериоде.У пациентов с 2 и 3 стадией ОПП отмечена более высокая частотаинфекционных осложнений(Fisher's Exact Test p-value<0,0001) (рис 3.9).Рисунок 3.9 Сравнение частоты инфекционных осложнений впослеоперационном периоде у пациентов сОПП (группы 1,2,3) и безОПП (группа 0).69Анализразличнымиструктурыинфекционныхосложненийубольныхсстадиями ОПП, продемонстрировал, в группе больных с 3стадией ОПП (n=25) чащеразвивались инфекционные осложнения (18;72%),чем у больных с 1 стадией (n=166;7,2%); 2 стадией (n=95;36,8%) и безОПП (n=290;3,7%).Достоверно чаще в группе больных 3 стадией ОППотмечено развитие нозокомиальной пневмонии (13 случаев) (Fisher's ExactTest р<0,0001)(рис.
3.10) .Рисунок 3.10. Частота развития нозокомиальной пневмонии взависимости у пациентов с ОПП (группы 1,2,3) и без ОПП (группа 0).У пациентов с ОПП 2 и 3 стадии чаще развиваласьИОХВ(Fisher'sExactTest р= 0,0015) по сравнению с больными без ОПП и 1 стадиейОПП. (рис. 3.11).Рисунок 3.11. Частота развития инфекции области хирургическоговмешательства у пациентов с ОПП (группы 1,2,3) и без ОПП (группа 0).703.3.
Фармакоэпидемиологический анализ назначения ванкомицина врамках эмпирической терапии инфекционных осложнений у больныхкардиохирургического профиляВ рамках эмпирической АБТ инфекционных препаратами первойлинии являлись ванкомицин в монотерапии (n=44) и комбинации смеропенемомилиингибиторозащищеннымибета-лактамами(цефоперазон/сульбактам) (n=23), а также карбапенемы в монотерапии (n=14)и в комбинации с АБП других классов (n=2) (таблица 3.5 )Длительностьпроводимой АБТ 6,1±7,2 суток.Таблица 3.5.Схемы АБП в рамках эмпирической терапии инфекционныхосложнений у пациентов после кардиохирургических вмешательствПрепаратыдляэмпирической АБТИОХВНПСепсисИЭВсегоМоно Ванко43 (84,3%)001(100%)Моно Карб1 (1,9%)8 (25,8%)00Карб+Ванко3 (5,8%)5 (16,1%)4 (57,1%)0ИЗБЛ+АГ0ИЗБЛ+Ванко1(1,9%)Поли+ Меро0Поли+ Ванко+Меро0ФХ0Линезолид+Меро0Всего514 (12,9%)6(19,3%)2(6,5%)2(6,5%)2(6,5%)1(3,2%)310002(28,5%)01(14,3%)7000000144(48,8%)13(14,4%)12(13,3%)4(4,4%)7(7,8%)2 (2,2%)4(4,4%)2(2,2%)2(2,2%)90ИОХВ- инфекция области хирургического вмешательства; НП- нозокомиальная пневмония; ИЭинфекционный эндокардит.При определении суммарной частоты назначения отдельныхАБП,частота назначения ванкомицина и карбапенемов составила 67; 54,4%и32;26% соответственно.
Соотношения назначения ванкомицина в группе71больных с/без ОПП составило 39 (58,2%) и 28 (41,7%) соответственно(табл.3.6).Таблица 3.6.Частота назначения различных антибактериальных препаратов убольных с /без ОПП после кардиохирургических вмешательствАнтибактериальные препараты(суммарное количество)ВсегоС ОППБез ОПП(абс.,%)(абс.,%)Ванкомицин67 (54,4%)39 (58,2)28(41,7)Карбапенемы32(26,5%)15 (46,8)17(53,1)ИЗБЛ11 (8,9%)4(36,3)7(63,7)АГ4(3,3%)04(100)Полимиксин В6 (4,8%)4 (66,7)2(33,3)ФХ2(1,6%)1(50)1(50)Линезолид2 (1,5)201236459ВсегоПо данным корреляционного анализаназначение ванкомицина врамках эмпирической АБТ (r=-0,119; p=0,977) не имеет достоверной связи счастойи тяжестью ОПП после кардиохирургических вмешательств (рис.3.12) (Fisher's р = 0,0129).Рисунок 3.12.
Сравнение частоты применения ванкомицина упациентов с ОПП (группы 1,2,3) и без ОПП (группа 0) послекардиохирургических вмешательств.72Частотанежелательных побочных реакцийу пациентов послекардиохирургических вмешательств на фоне проводимой эмпирической АБТ.Ретроспективный анализ медицинской документации показал, чтообщее количество НПР на фоне АБТ составило 8 случаев (3,9%)Были отмечены следующие НПР (n=8): антибиотик-ассоциированный колит – 3 (37,5%), психомоторное возбуждение –1 (12,5%), псевдоаллергические реакции – 1 (12,5%), тромбоцитопения- 2 (25%), антибиотик ассоциированная нефропатия– 1 (12,5%).Антибиотик-ассоциированный колит (n=3) чаще развивался на фонетерапиикарбапенемами(n=2);психомоторное(n=1),кобминацииивозбуждение(n=1)накарбапенемовфонеиИЗБЛпримененияФХ;псевдоаллергические реакции (n=1) на фоне назначения ванкомицина итромбоцитопениянефропатия(n=2)(n=1)нанафонелинезолид;антибиотиккомбинациитерапииассоциированнаяванкомициномиполимиксином В (n=1).Снижение функции почек, помимо фактора риска ОПП, имеетдостоверную корреляцию с частотой развития НПР (р < 0,0001).
Наибольшееколичество НПР было отмечено у пациентов с ОПП 3 стадии по AKIN(n=14)Fisher's Exact Test р= 0,008104 (рис. 3.13).Рисунок 3.13. Частота нежелательных побочных реакций упациентов с ОПП (группы 1,2,3) и без ОПП (группа 0).73Таким образом,тяжесть ОПП увеличивает риск развития НПР упациентов получающих АБТ в рамках терапии инфекционных осложненийАнализ результатов микробиологических исследований у пациентов синфекционными осложнениями в послеоперационном периоде.В группе пациентов с развившимися инфекционными осложнениями(n=90) проведен анализ структуры госпитальных штаммов.
В анализвключено 120 образцов, в том числе образцы раневого отделяемого(n=80;66,6%), отделяемое из дренажа – 17(14,1%), кровь- 10 (8,3%), БАЛ-10(8,3%) (табл. 3.7).Положительные результаты микробиологического исследования былиполучены в 68,3% случаев, из них 47 % составили Гр+ возбудители.
СредиГр+ возбудителей чаще встречались MRSA (n=17) и Enterococcus spp. (n=14)при микробиологическом исследовании раневого отделяемого. Грвозбудители(43%)чащеопределялисьпри–микробиологическихисследованиях раневого отделяемого (n=31) и дренажа (n=12).Такимотмеченаобразом,поданныммикробиологическихисследованийвысокаячастотавыделения Гр+ микрофлоры как в видемонокультуры, так и в сочетании с Гр- возбудителями у пациентов послекардиохирургических вмешательств. Эти данные оправдывают выборванкомицина в рамках эмпирической АБТ как в монотерапии, так и в видекомбинаций с АБП других классов.74Таблица 3.7Результаты микробиологических исследований у пациентов с инфекционными осложнениями впослеоперационном периоде по данным ретроспективного анализаотделяемое издренажа17 (14,1)кровьБАЛ120раневогоотделяемого80(66,6)10(8,3)10(8,3)82(68,3%)39 (47 %)51731443 (53%)1284192453549(59,7)28(57,1)31231031(63,2)65190340217(13,4)5(29,4)120212(70,5)6212000126(7,3)4(67,7)12012(33,3)00111000010(12,1)2(20)01018(80)111501121NВсего (абс.,%)Всего положительных результатов (абс.)ГР + (абс.,%)MSSAMRSAMRSEEnterococcus sppГР-(абс.%)EnterobacteriaecaeБЛРС+Klebsiella pneumoniae БЛРС+Klebsiella pneumoniae Сarb+НФГО*(абс.)Pseudomonas aeruginosaPseudomonas aeruginosa БЛРС+Pseudomonas aeruginosa Сarb+Acinetobаcter baumaniiAcinetobаcter baumanii Сarb+*неферментирующиеграммотрицательныебактерии;БЛРС-бета-лактамазырасширенногоспектра;Carb-карбапенемаз75ЗаключениеТаким образом, по данным ретроспективного анализа базы данныхбольных хирургического профиля была продемонстрирована высокая частотаОПП (49,6%) в послеоперационном периоде, преимущественно легкойиумеренной степени: 1 стадия у 166 (58,1%), 2 стадия у 95 (33,2%)соответственно.сниженнаяДостоверно на частоту развития ОПП влияли исходнофункцияпочек(p<0,0001);длительностьоперативноговмешательства более 180 мин (p<0,0001); снижение фракции выброса (ФВ)ниже 60% (p = 0,02541) и интраоперационный объем кровопотери более800мл (p = 0,0001351).Последующийанализвлияниянарушенийфункциипочекнаобщебольничные показатели продемонстрировал достоверное влияние ОППнадлительностьгоспитализации(p=0,001376),частотуинфекционных осложнений в послеоперационном периодеразвития(p <0,0001) илетальность (p =0,0154).В ходе фармакоэпидемиологического анализа выявлена высокаячастота назначения ванкомицина в рамках ПАП (42,1%) иАБТ(54,4%)инфекционныхосложненийпослеэмпирическойхирургическоговмешательства, в том числе у пациентов с ОПП (58,2%), что обусловленовысокой встречаемость ИОХВ и данными локального микробиологическогопейзажа.
Учитывая высокую частоту назначения ванкомицина, в том числе убольных с ОПП, его потенциальную нефротоксичность и высокий рискизменчивости параметров ФК было проведено проспективное исследованиепараметров ФК ванкомицина методом ВЭЖХ и ММ.76ГЛАВА 4. ПАРАМЕТРЫ ФАРМАКОКИНЕТИКИ ВАНКОМИЦИНА,ПОЛУЧЕННЫЕ НА ОСНОВЕ ФАРМАКОКИНЕТИЧЕСКОГОИССЛЕДОВАНИЯ МЕТОДОМ ВЫСОКОЭФФЕКТИВНОЙХРОМАТОГРАФИИ И МЕТОДОМ МАТЕМАТИЧЕСКОГОМОДЕЛИРОВАНИЯ У ПАЦИЕНТОВ КАРДИОХИРУРГИЧЕСКОГОПРОФИЛЯ С ОСТРЫМ ПОЧЕЧНЫМ ПОВРЕЖДЕНИЕМ4.1.Параметрыфармакокинетикиванкомицинаподаннымфармакокинетического исследования на основевысокоэффективной жидкостной хроматографии и математическогомоделированияФактические значения ФК параметров ванкомицина, по данным ФКИна основе ВЭЖХ представлены в табл.
4.1.Таблица 4.1Фармакокинетические параметры ванкомицина, полученные наоснове высокэффективной жидкостной хроматографии у больных с/безострого почечного поврежденияФК параметрыCpeak1, мкг/млCpeak2, мкг/млСtrough1, мкг/млСtrough2, мкг/млKel1_ час-1Kel2_ час-1ПФК241, мкг*ч/млВсего(n=61)Me [IQR]35,6[31,2-37,2]34,8[18,6-30,7]11,32[8,1-16,4]12,59[8,5-22,8]0,109[0,08-0,15]0,08[0,05-0,14]484,08ОПП+(n=35)Me [IQR]35,1[28,1-43,3]35,6[30,4-49,1]10,5[5,9-20,5]13,6[4,7-30,1]0,123[0,62-0,17]0,095[0,03-0,2]465,7ОПП(n=26)Me [IQR]35,8[30,1-44,6]34,8[24,8-44,1]13,5[8,1-30,0]12,2[6,4-22,8]0,096[0,03-0,14]0,097[0,47-0,15]564,38рMannWhithey0,8410,8220,5450,6080,0370,4120,35877ПФК242, мкг*ч/мл[404,5-604,4]564,04[409,5-751,9][365,6-676,4]465[361,3-910,8][407,1-884,7]551,2[373,3-777,4]0,841Как видно из таблицы 4.1., у больных с/без ОПП зачение Cpeak1 35,1[28,1-43,3] и 35,8 [30,1-44,6] мкг/мл; (р=0,841) и Cpeak2 35,6 [30,4-49,1] и 34,8[24,8-44,1] мкг/мл; р= 0,822 достоверно не различались.
ЗначенияСtrough1меньше у пациентов с ОПП 10,5 [5,9-20,5] против 13,5 [8,1-30,0] мкг/мл упациентов без ОПП, разница не достоверна (р=0,545); Сtrough2 у пациентовс/без ОПП достоверно не различались (13,6 [4,7-30,1] против 12,2 [6,4-22,8]мкг/мл; р=0,608). При этом фактические значения ПФК241у больных с ОППменьше, чем у пациентов без ОПП (465,7 [365,6-676,4] против 564,38 [407,1884,7] мкг*ч/мл), разница не достоверна р=0,358; на момент завершения АБТПФК242 были ниже у пациентов с ОПП 465 [361,3-910,8] против 551,2[373,3-777,4] мкг*ч/мл у пациентов без ОПП (р=0,830). Значения Kel1_ час-1были достоверно выше значения в группе пациентов с ОПП через 48 часовот начала АБТ (р=0,037).
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
