Диссертация (1141204), страница 7
Текст из файла (страница 7)
В исследовании Neely и др. до 60% пациентов достигалицелевых ФК/ФД значений (ПФК24/МПК>400), при этом значения Сtrough былиниже 15 мг/л.Кроме того, это исследование продемонстрировало, чторасчетные значения ПФК, полученные на основании только значенийСtrough, ниже реальных значений ПФК, а это может приводить кнеобоснованному увеличению дозы ванкомицина [119].ДанныеинфекционныхОбзоралитературыосложненийосвещающийассоциированныхспроблемулеченияEnterococcusspp,свидетельствуют о высокой частоте инфекционных осложнений, в том числебактериимии, ИОХВ, ИЭ, пневмонии, перитониты, вызванных штаммамEnterococcus spp, которые резистентны к аминопенициллинам и требуютназначения ванкомицина [60]. С другой стороны регулярные сообщения овспышках инфекционных осложнений вызванных штаммами Enterococcusspp,которыеобладаютпромежуточнойчувствительностьюилирезистентностью к ванкомицину, требуют переоценки существующихрекомендаций по дозированию ванкомицина для достижения целевыхФК/ФД параметров ванкомицина в данной когорте пациентов [34, 56, 120].33Основной проблемой, которая стоит перед клиницистами, являетсянеобходимость оценить возможность экстраполяции целевых ФК /ФДпараметров (Сtrough -15-20 мг/мл и ПФК24/МПК> 400) при лечении MRSAинфекций, в отношении инфекций ассоциированных с Enterococcus spp.
Поданным ретроспективного исследования Jumah M. T. B. и др. в группепациентов с бактериемий ассоциированной с Enterococcus spp., гдеотношение ПФК24/МПК < 400, 30-ти дневная летальность была выше, чем в 2группе пациентов, у которых ПФК/МПК>400. Однако, стоит отметить, чтоМПК для Enterococcus spp., в 1 группе было достоверно выше,чем во 2-йгруппе(1,5против0,5мг/лсоответственно;р=<0,0001),Второйособенностью, являлось назначение более низких доз ванкомицина в 1группе, по сравнению с 2- группой (500 мг против 1000 мг, р=0,805). Авторыданного исследования не определяликорреляционные связимеждудостижением целевых Сtrough и значениями ПФК24/МПК в представленныхгруппах, однако статистически достоверных разлийчий Сtrough междугруппами не было и значения были 11,4 против 8,6 мкг/мл (р=0,56), т.е.
недостигали целевых значений 15-20 мкг/мл, принятых для MRSA [84].Дозирование ванкомицина. Рекомендации Американского обществафармацевтов системы здравоохранения (American Society of Health-SystemPharmacists (ASHP)), Американского общества инфекционных болезней(Infectious Diseases Society of America (IDSA) и общества фармацевтовинфекционных болезней(SIDP))относительноэффективности(the Society of Infectious Diseases Pharmacistsрежимовтерапиидозированияопределиливанкомицина,целевойуровеньконтроляостаточнойконцентрации ванкомицина, как 15-20 мкг/мл, при стартовом режиме 15-20мг/кг каждые 8-12 часов, но не более 2000 мг.
Для пациентов с ожирениемвозможно назначение дозы>2000 мг [101, 150]. Данные рекомендации постартовымиподдерживающимдозамполученынаоснованиипопуляционных исследований параметров ФК ванкомицина [20,30,113]. Впоследующембылирекомендованыболеевысокиесуточныедозы34ванкомицина в когорте тяжелых пациентов без нарушения функции почек[93, 99].В исследовании Mohammedi и соавт., проводили сравнение различныхрежимов назначения нагрузочных доз ванкомицина.
Авторы обосновываютнеобходимость назначения высоких нагрузочных доз ванкомицина из-заувеличенного Vd на фоне гнойно-септических осложнений. Данныеисследования подтвердили не адекватность нагрузочной дозы 500 мг иразработали протокол дозирования ванкомицина: 1000 мг для пациентов смассой тела менее 65 кг и 1500 мг для пациентов с массой тела более 65 кг, споследующей оценкой клиренса креатинина. Пациенты в 1 группе имелиболее низкий уровень концентрации ванкомицина через 1 час после инфузиии более низкий уровень 24 ч плато –концентрации(10,4 мг/л против 19,1мг/ли 14,9 мг/л против 18,5 мг/л, соответственно) [115]. В других исследованияхбыл предложен более сложный подход к дозированию АБП из расчета 35мг/кг с целью достижения более высокого целевого уровня ванкомицина.Однако данная схема дозирования ассоциирована с высоким риском развитияпобочных реакций, в том числе нефротоксичностью [72,102,143].По данным DeWaeleJ.
J. назначение более высокой нагрузочной дозыпозволяет более быстро достигать целевых концентраций ванкомицина [170].К настоящему времени накопилось достаточно большое количествоисследований подтверждающих необходимость назначения более высокихнагрузочной и поддерживающей доз ванкомицина для достижения целевыхпараметров ФК/ФД у пациентов с нарушением функции почек [172].Висследовании Roustit и др., где сравнивали дваподхлода кдозированию, было продемонстрирована высокая вариабельность параметровФК в зависимости от режима дозирования. В первой группе нагрузочнаядоза составляла 1000 мг, с последующим назначением от 30 мг/кг с учетомклиренса креатинина и во второй группе ванкомицин назначали по 1000 мгдва раза в сутки. При этом лишь в 69 % случаев отмечено достижениецелевых Сtrough ванкомицина [149].35Способы введения ванкомицина.
Согласно данным систематическогообзора, в мировой практике существует несколько способов достиженияцелевых терапевтических концентраций: болюсное назначение нагрузочнойдозы с последующим введением стандартных доз, непрерывная инфузия иинфузии каждые 6, 8 и 12 часов [47]. Однако, в ряде исследованийпроведенных в различных когортах пациентов, в том числе тяжелобольныхпациентов, отмечена большая вариабельность целевых ФКпараметровванкомицина, при назначении нагрузочной и поддерживающих доз [121].Кроме существующих проблем с дозированием ванкомицина, дляпроведения эффективной и безопасной терапии, другим важным аспектомстановится изучение оптимального режима введения ванкомицина.
Рядавторов считает, что классический способ введения ванкомицина путем в/вкапельных инфуий разделенные на равные промежутки времени не позволяетдостигать целевых параметров ФК/ФД для ванкомицина, а следовательноснижает эффективность проводимой терапии. В исследовании Blot et al., вкоторомисследователиоцениваличастотудостиженияцелевыхконцентраций ванкомицина (15 мг/л) и целевые ФК/ФД показатели в видеотношения ПФК24/МПК >400. Получены данные от 42 пациентов, из которых24 получали продленные инфузии ванкомицина.
В данной когорте отмеченазначительная вариабельность значения Сtrough. Целевых значений 15-20 мг/лудалось достичь у 57% пациентов, чаще в группе пациентов получавшихпродленные инфузии (71% против 39% р=0,038). Целевые ФК/ФДпараметры также чаще удавалось достичь в группе больных, получавшихпродленные инфузии ванкомицина (88% против 50%; р = 0,008). Однакоданные многофакторного анализа не подтвердили влияние продленнойинфузии как независимого предиктора достижения целевых параметровФК/ФД(ПФК24/МПК>400)(отношениешансов(ОШ)1,65,95%доверительный интервал (ДИ) 0,2 до 12,0) или Сmin>15 мг/л (ОШ 1,8, 95% ДИ0,4 до 8,5).
Результаты этого многоцентрового исследования еще разподтвердило индивидуальную вариабельность параметров ФК ванкомицина36и целевых параметров ФК/ФД у пациентов находящихся в ОРИТ, в том числес нарушениями функции почек [36].Эти данные подчеркивают необходимость пересмотра существующихстандартных подходов к дозированию и способу введения ванкомицина дляболее быстрого достижения и поддержания терапевтических концентраций втечение всей продолжительности терапии. Однако, в данном исследованиине оценивалось влияние нарушения функции почек легкой и умереннойстепени на параметры ФК ванкомицина.Влияние функции почек на ФК/ФД параметры ванкомицина. Почки,участвующие в элиминации ванкомицина, играют определяющую роль вдостижении целевых параметров ФК и отношения ФК/ФД параметров.
Дляряда пациентов в послеоперационном периоде характерно увеличениескорости элиминация ванкомицина, в следствие чего возраcтает рискдостижения субтерапевтических концентраций при стандартныом режимедозирования [158, 163].Рядисследователейпредложил,чтовкогортепациентовсувеличенным почечным клиренсом необходимо назначать ванкомицин вболее высоких нагрузочных дозах 35 мг/кг при КК> 100 мл/мин. Однако вэтих исследованиях помимо влияния функции почек навариабельностьконцентраций ванкомицина, значительное влияние оказываливес, пол ивозраст пациента. На основании полученых результатов авторы высказываютпредположение о необходимости индивидуального подхода к дозированиюванкомицин с использованием расчетных значений КК и результатов ФКИ[143, 162].Carricajo et al. проводили исследование в популяции тяжелобольныхпациентов, которым назначали нагрузочную дозу и поддерживающую дозуиз расчета на вес пациента и с учетом клиренса креатинина - 30 мг/кг.Результаты данного исследования продемонстрировали вариабельностьостаточных концентраций ванкомицина от 8,3 мг/л до 46,2 мг/л при данномспособе дозировании.
Также было отмечено, что в группе пациентов с37повышенным уровнем креатинина остаточная концентрация ванкомицинабыла ниже целевого значения - 15 -20 мг/л [45].С другой стороны, назначение и контроль терапии ванкомицином впопуляции пациентов, у которых есть нарушения функции почек различнойстепенитяжести,такжесопровождаетсяцелымрядомсложностей.Большинство рекомендаций по коррекции режимов дозирования и способоввведения ванкомицина основаны на результатах исследований в когортепациентов с хроническими нарушениями функции почек, с последующимвнедрением номограмм для расчета доз, в том числе в когорте пациентов сострыминарушениямифункциипочек.Ограниченоколичествопопуляционных исследований, изучавших изменения ФК параметровванкомицина и других АБП в когортах пациентов с острыми нарушениямифункции почек легкойи умеренной степени тяжести, в том числе«преходящего» характера.
Поэтому в данной ситуации очевидно, чтонеобходимо проводисть коррекцию режимов дозирования ванкомицина,однако в отсутствии популяционных исследований, не понятно наскольконеобходимо изменять дозы препарата и способы введения.Ванкомицин и острое почечное повреждение (ОПП). Наибольшийинтерес в последнее время приобретают исследования изучавшие влияниеванкомицина на возникновение и исходы ОПП в послеоперационномпериоде. Ряд исследований продемонстрировали ухудшение тяжести ОПП нафоне терапии ванкомцином в послеоперационном периоде.Однако,последующий анализ результатов исследований выявил неоднородность этихданных и неточность статистических расчетов, что ставит под сомнениенегативное влияние ванкомицина на исходы ОПП [61, 114,175].Другим направлением является изучение влияния различных типовОППнапараметрыФКванкомицинаиклиническиеисходы.Вретроспективном исследовании Otto G. P.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
