Диссертация (1141168), страница 15
Текст из файла (страница 15)
ВI группе нормальный ППК был в большем количестве случаях (n=72; 76,6%),чем во II группе (n=47; 53,4%). Уменьшенный ППК преобладал у женщин соспонтанно наступившей беременностью (n=38;43,2%), по сравнению с ЭКО иПЭ (n=22; 23,4%). Увеличение ППК было в трех наблюдениях во II группе укрупных плодов с гиперплазированной незрелой плацентой (рис.28).n =3 (3,4%)ППК больше нормы0n=38 (43,2%)ППК меньше нормыn=22 ([ЗНАЧЕНИЕ]%)n=47 (53,4%)ППК нормаn =72 (76,6%)010203040II группа (спонтанная беременность)5060708090I группа (ЭКО иПЭ)Рис. 28. Распределение плацентарно-плодового коэффициента в I и II группах.При сравнительном анализе статистически значимые различия между Iи II группой наблюдались по всем особенностям морфологическойструктуры плацент у обследуемых пациенток. Согласно результатам,представленным в таблице 21, достоверно чаще в обеих группах было108выявлено несоответствие зрелости ворсин гестационному сроку к моментуродов. У пациенток после ЭКО и ПЭ – (n=69; 73,4%), у женщин соспонтанно наступившей беременностью – (n=68; 77,3%).Таблица 21.Анализ морфологических характеристик изменений в плаценте в I и IIгруппах.I группаII группа(94 плаценты) (88 плацент)ВсегоХиквадратУровень Р188.639<0,.0001130.495<0,0001Зрелость ворсинчатого древаСоответствует срокуНесоответствуетсроку25 (26.6%)20 (22,7%)4569 (73.4%)68 (77,3%)137ППКнормабольше нормыменьше нормы72 (76,6%)0 (0%)22 (23,4%)47 (53,4%)3 (3,4%)38 (43,2%)119360Хроническая фетоплацентная недостаточностьВыявленоНе выявлено52 (55.3%)54 (61,4%)10642 (44.7%)34 (38.6%)7612.637<0,0001Главным условием нормального внутриутробного развития плодаявлялось соответствие зрелости виллезного дерева сроку гестации.
Кмоменту родов в структуре должно быть нормальное соотношениестволовых и промежуточно-зрелых с преобладанием самых мелкихтерминальныхспециализированныхворсин,которыемаксимальноприспособлены для диффузии газов аминокислот и других биологическиактивных веществ для плода. При микроскопическом исследованиигистологическое соответствие зрелости ворсин сроку гестации было большев I группе у (n=25; 27%), чем во II группе (n=20; 22,7%) (рис.29).109Рис.
29. Пациентка М., 23 года. Спонтанно наступившая беременность 39-40 недельГистологическая картина зрелой плаценты. Преобладают зрелые терминальные ворсины(1) с формированием синцитиокапиллярных мембран и единичные промежуточныеворсины (2). Окраска гематоксилином и эозином Х 80.Приморфологическомгистологическаякартинаисследованиипоследовнесоответствияобеихзрелостигруппворсинхарактеризовалась многообразием вариантов инвалютивно-дистрофическихи реологических изменений. Для плацентарной недостаточности былихарактерны патологические варианты созревания плаценты, проявляющиесяизменениями во всех структурных ее элементах, такими как:- преждевременным созреванием плацент с избыточным выпадениемфибриноида и дистрофическим обызвествлением: ЭКО – 17 (18,1%),спонтанная беременность – 25 (28,4%) (рис.
30);-диссоциированнымсозреваниемворсинчатогохорионасперсистенцией промежуточных дифференцированных и незрелых ворсин –ЭКО –52 (55,3%), спонтанная беременность –51 (58%) (рис. 31, 32);- облитерационными ангиопатиями стволовых ворсин ЭКО – 5 (5,3%),спонтанная беременность – 5 (5,7%) (рис. 33);110- хаотическими и склерозированными ворсинами ЭКО – 17 (18,1%),спонтанная беременность – 25 (28,4%) (рис.34);- афункциональными зонами, «замурованными ворсинами» ЭКО – 14(14,9%), спонтанная беременность –17 (19,3%) (рис.35);- воспалительными изменениями в оболочках плода ЭКО 14 (14,9%),спонтанная беременность –18 (20,5%) (рис.36.)Рис.
30. Пациента Ю., 31 год. Беременность после ЭКО И ПЭ, 31-32 недели.Гистологическая картина преждевременного созревания плаценты спреобладанием терминальных ворсин (1), избыточным выпадением фибриноида(3) и дистрофическим обызвествлением (2). Окраска гематоксилином и эозином Х80111Рис. 31.
Пациентка И., 40 лет. Беременность после ЭКО и ПЭ, 38-39 недельОтносительная незрелость – вариант диссоциированного развития котиледонов.Характеризовался сочетанием в паренхиме плаценты промежуточных незрелыхворсин (1), промежуточных зрелых (2) и терминальных ворсин (3). Окраскагематоксилином и эозином Х 100.Рис. 32. Пациентка С., 43 года. Беременность после ЭКО и ПЭ, 38-39 недельПатологическая незрелость плаценты с преобладанием промежуточныхдифференцированных ворсин (1).
Компенсаторные процессы представленыпролиферацией синцитиотрофобласта с образованием синцитиальных почек (2).ХФПН 1 степени. Окраска гематоксилином и эозином Х 100.112Рис. 33. Пациентка Ю., 29 лет Беременность после ЭКО и ПЭ, 37 недель.Хроническая плацентарная недостаточность 1-2 степени, облитерационнаяангиопатия (1) стволовых ворсин (2), полнокровие межворсинчатого пространства(3), ворсинчатое дерево неоднородно представлено промежуточными зрелыми (5)и зрелыми терминальными(4) ворсинами вариант диссоциированного развития.Окраска гематоксилином и эозином Х 100.Рис. 34.
Пациентка П.,34 года Спонтанная беременность, 27-28 недель.Патологическая незрелость плаценты вариант хаотических склерозированныеворсины (1), гиповасуляризация. ХФПН 2 степени. Окраска гематоксилином иэозином Х 100.113Рис. 35. Пациентка К., 26 лет. Спонтанная беременность, 34 недели.Относительная незрелость плаценты – вариант диссоциированного развитиякотиледонов, с преобладанием промежуточныхзрелых ворсин(1),афункциональными зонами (2), интраплацентарным депонированием крови (4) иобразованием синцитиальных почек (2).
ХФПН 2 степени. Окраскагематоксилином и эозином Х 100.Рис. 36. Серозно-гнойный париетальный децидуит. Париетальный хорион (1),лимфоцитарная инфильтрация (2), париетальная децидуальная оболочка (3).Окраска гематоксилином и эозином Х 100.114Плацента обладает возможностью отвечать на неблагоприятныевоздействиякомплексомкомпенсаторно-приспособительныхреакций(КПР). От степени выраженности КПР зависел перинатальный прогноз исостояниематери.НаиболееинтенсивныеКПРнаблюдалисьпринеосложненном течении беременности, в то время как в условиях патологиибеременных женщин и плода эти реакции становились менее выраженными.При I степени хронической плацентарной недостаточности (ХПН)плоды чаще имели нормальную массу, патологические изменения вворсинах составляли 5% поверхности плаценты.
I степень ХПН былобольше у женщин после ЭКО и ПЭ (n=32; 34%), по сравнению сженщинами со спонтанно наступившей беременностью (n=19; 21,6%).При II степени ХПН отмечалось снижение массы плода и плаценты,патологические изменения составляли 7-15% поверхности плаценты. Такихизменений выявлено значительно больше у женщин со спонтаннонаступившей беременности (n=30; 34,1%), чем у пациенток после ЭКО и ПЭ(n=15; 16%).При III степени ХПН патологические изменения поверхности плацентысоставляли 16-20% и были выявлены в одинаковом количестве случаев(n=5). При исследовании отмечалась выраженная гипоплазия плаценты, ЗРПIII-IV cтепени (табл. 22).Таблица 22.Распределение хронической плацентарной недостаточности у обследуемыхпациенток I и II групп по морфологическому исследованию.Степени хроническойфетоплацентарной недостаточностиI группаII группа(94 плаценты)(88 плацент)абс.%абс.%I степень3234,01921.6II степень1516,03034,1III степень55,355,7Всего5255,35461,6115Анализируя полученные результаты, приведенные в таблице частотасоответствия зрелости ворсинчатого дерева гестационному сроку, егонесоответствие, наличие или отсутствиехронической плацентарнойнедостаточности достоверно не отличались в группах обследуемыхпациенток.Однакокомпенсированнаяхроническаяплацентарнаянедостаточность (I степень), более благоприятная по прогнозу, чащевыявлялась у пациенток после ЭКО и ПЭ (n=32; 34%).
II степеньхронической плацентарной недостаточности, прогностически более худшая,чащедиагностироваласьуженщинсоспонтаннонаступившейбеременностью (n=30; 34%).При сравнении гистологических и ультразвуковых данных выявлено,чтоотмечалосьнезначительноерасхождениеэхографичекихиморфологичеких результатов в обеих группах (табл. 23).Таблица 23.Сравнительный анализ морфологичеких и ультразвуковыхданных в обеих группах.УльтразвуковыеСостояние плацентыНормальное (физиологическое)состояние плацентысоответствующее срокамгестацииПатологические измененияплацентыданныеМорфологическиеданныеабс.%абс.%4323,64524,713976,413775,3Таким образом, знание гистологических вариантов патологическойнезрелости плаценты, ультразвуковых особенностей в плаценте являлосьнеобходимым условием подтверждения плацентарной дисфункции.1164.7.
Диагностическая эффективность ультразвукового обследования воценке плацентарной недостаточности.Для определения диагностической эффективности ультразвуковогометода была проведена оценка и подсчет диагностической эффективностипо следующим показателям:1. Эхоструктура плаценты (рис. 36);2. Изменение толщины плаценты и количества вод (рис.
37);3. Задержка роста плода, включая определение ее степени (рис. 38);4. Состояние гемодинамики в сиситеме «мать – плацента – плод» (рис.39).«Золотым стандартом» в интерпретации и верификации полученныхданных являлось морфологическое исследование плацент (n=182;100%).ПоказательЗначение %AuROC0,77Чувствительность (Sn)81,1Специфичность (Sp)78,8Точность (Aс)79,4Прогностическая ценностьположительного результата77,6(PVP)Прогностическая ценностьотрицательного результата62,4(PVN)Рис. 36. Показатели диагностической эффективности ультразвукового исследования воценке эхоструктуры плаценты.117ПоказательЗначение %AuROC0,74Чувствительность (Sn)77,7Специфичность (Sp)80,0Точность (Aс)78,7Прогностическая ценностьположительного результата80,5(PVP)Прогностическая ценностьотрицательного результата64(PVNРис.
37. Показатели диагностической эффективности ультразвукового исследования воценке изменений толщины плаценты и количества околоплодных вод.ПоказательЗначение %AuROC0,71Чувствительность (Sn)81,3Специфичность (Sp)80,5Точность (Aс)80,8Прогностическая ценностьположительного результата68,2(PVP)Прогностическая ценностьотрицательного результата62,6(PVNРис. 38. Показатели диагностической эффективности ультразвукового исследования ввыявлении и определении степени задержки роста плода.118ПоказательЗначение %AuROC0,73Чувствительность (Sn)87,5Специфичность (Sp)78,1Точность (As)83,6Прогностическая ценностьположительного результата78,2(PVP)Прогностическая ценностьотрицательного результата69,2(PVN)Рис.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
