Диссертация (1141168), страница 17
Текст из файла (страница 17)
Особенностью беременности, наступившей с помощьюЭКО, является склонность к невынашиванию [41, 48, 60, 84]. Достовернойпричины увеличения числа преждевременных родов не установлено.Некоторые авторы связывают это с увеличением числа многоплодных124беременностей [41, 71, 83]. Однако другие отмечают также увеличениечастоты преждевременных родов и при беременности одним плодом [19, 64,74]. Среди многочисленных факторов риска развития преждевременныхродов, которые имеют разную прогностическую ценность, наиболее важный– отягощенный акушерский анамнез. Также сам фактор ЭКО можетявляется отягощающим моментом развития преждевременных родов игипотрофии плода Полученные в нашем исследовании данные согласуютсяс результатами ряда исследователей.
Угрозы прерывания беременностивстречалась чаще у пациенток после ЭКО, (n=46; 56,8%), по сравнению сженщинами со спонтанно наступившей беременностью (n=38; 43,2%). Также истмико-цервикальная недостаточность преобладала в I группе (n=14;17,2%), чем во II группе (n=8; 9,1%).Вструктурезаболеваемостибеременныхженщинсамоераспространенное гематологическое заболевание в период гестации – этоанемия. По данным ВОЗ, частота железодефицитной анемии средибеременных колеблется от 14% в странах Европы, до 70% в ЮгоВосточной Азии. Частота данного осложнения беременности в Россиисоставляет 30-40% [36, 43, 72, 82, 92].
Развитие анемии в I триместребеременности приводит к недостаточности первой волны инвазиитрофобласта, нарушение развития ворсин хориона, гипоплазии плаценты иповерхностной имплантации плодного яйца. Во II триместре нарастающиециркуляторные и гипоксические нарушения приводят к недостаточностивторой волны инвазии трофобласта в стенки сосудов миометральныхсегментов. Происходит спазм артериол и капиллярных сфинктеров,откладывание фибриноида в межворсинчатом пространстве. В IIIтриместребеременностиприанемиипроисходятвыраженныеадаптационно-гомеостатические реакции [74, 75, 79, 81, 85].
И в нашемисследовании отмечалась высокая частота анемии во время настоящейбеременности, но реже она встречалась у пациенток I группы 12,3% (n=10),по сравнению с женщинами II группы и составила 33% (n=29),125В литературе последних лет имеется достаточно публикаций опричинах вызывающих возникновение отеков, вызванных беременность иего осложнение преэклампсию, особенно у пациенток после ЭКО и ПЭ.Данные состояния характеризуются глубокими расстройствами функциижизненно важных органов и систем, которые развиваются в результатебеременности на фоне сопутствующей экстрагенитальной патологии, чтоотягощаетпротеканиебеременностиразвитиемплацентарнойнедостаточности, преждевременными родами, задержкой роста плода [10,12, 15, 37, 43, 48, 83].
У пациенток после ЭКО и ПЭ отеки, вызванныебеременностью – (n=17; 21%) и преэклампсия (n=23; 28%) выявлялисьчаще, чем у женщин со спонтанно наступившей беременностью – 16% (14)и 6,8% (n=6) соответственно.По данным научных исследований, в настоящее время бесплодиепроблема не только женская. По статистике, проблемы примерноодинаковые: 40 % женщин и 40% мужчин страдают бесплодием и 20%приходится идиопатическое бесплодие, причину которого установитьневозможно [33, 60, 93, 100, 135]. Проанализированная клиническая группанаших пациенток, забеременевших с помощью методов вспомогательныхрепродуктивныхтехнологийпоказала,чтопричинынаступившегобесплодия также были разнообразны. Преобладал женский факторбесплодия – в 38% случаях (n=31), на долю мужского фактора пришлось25% (n=20), смешанный составил 18,5% (n=15) и идиопатический – 18,5%(n=15).Своевременное обращение имеет особое значение в связи с тем, чтобесплодие в России молодеет.
Если раньше за помощью к специалистамобращались семейные пары, имеющие за плечами стаж супружеской жизнив 5-10 лет, то сегодня первичное бесплодие ставится уже в 20-30 лет. Прианализе возрастного периода в нашем исследовании наименьший возрастбыл 24 года, а наибольший – 50 лет оба, по мужскому фактору. Наибольший126процент 55,6% составила длительность бесплодия от 5 до 10 лет, среднийвозраст был 31-40лет. Появилась категория женщин так называемогосоциального бесплодия т.е. проводивших процедуру ЭКО по собственномужеланию, одинокие пациентки не страдающие бесплодием (n=2) в возрасте38 лет [41, 93].Процент эффективности лечения напрямую зависит от возрастаженщины.
Есть четкая градация – 35 лет. До этого возраста процентуспешного лечения бесплодия составляет 80%, от 35 до 40 лет – 35-40%,после 40 лет не превышает 12% [34, 41, 60, 78, 151]. В нашем исследованиипроцент первых и вторых попыток ЭКО и ПЭ достаточно высок и составил68 случая (84%) средний возраст был от 34,4 ± 5 лет, что соответствуетмировым данным.Способынаступлениябеременностивлияютнатечениибеременности. При этом внутриутробная жизнь плода напрямую зависит навсех этапах беременности от единственного не длительно существующегооргана – плаценты [58, 84, 91, 115]. Нормальная анатомия плаценты изученадостаточно хорошо, а патологические ее изменения до сих пор вызываютмного дискуссий [18, 54, 55, 58, 112, 114]. С внедрением в повседневнуюпрактику высокотехнологичного ультразвукового оборудования cталовозможным более качественная эхографическая оценка структур в плацентене доступных распознаванию ранее. Важным аспектом теперь являетсяправильнаяинтерпретацияполученныхданныхприобследовании.Используемая классификация Grannum P.А., Berkowitz R.L.
and Hobbins J.C.(1979) была ориентирована на степени зрелости плаценты и легких плода кдоношенному сроку беременности [126, 127]. На сегодняшний день она ужеимеет недостаточную ясность в отношении патологических вариантовстроения плаценты и задержки роста плода. Рядом авторов (Luckert G. etal.,1986; Милованов А.П. 1989; Круменис В. В. 1993; Стыгаром А.М.,Медведев М.В 1996; Сидорова И.С., Макаров И.О., 2000; Ордынский В.Ф.,127Макаров О.В., 2010) вносились поправки в основном в соответствиестепеней зрелости плаценты сроку беременности. Наше исследованиепоказало, что не следует отождествлять полностью эхографическуюкартину той или иной степени зрелости плаценты только с определеннымэтапомсозревания,особенноеслибеременностьприобретаетпатологический характер.
Как показали полученные нами данные, степеньзрелости плаценты может опережать, отставать от предполагаемого срокабеременности или быть с ним в соответствии.Внашемисследованиивпервыеопределенынаиболеечастовстречаемые патологические варианты эхоструктуры плаценты, прикоторых развивались плацентарная недостаточность, задержка роста плодаи предложена классификация видов строения плаценты. Нами внесеныизменения в описательную часть протокола в разделе плацента для II-IIIтриместрах беременности.
Также было выявлено, что патологическиеизменения в плаценте отмечались уже с 22 по 36 недели беременности и в 2раза чаще выявлялись у женщин со спонтанно наступившей беременностью.(n=66; 75%), чем у пациенток после ЭКО и ПЭ (n=33; 35,2%).По данным ультразвуковой плацентографии в проведенном намиисследованииэхографическимипризнаками,указывающиминаплацентарную недостаточность, были выраженные структурные измененияили запоздалое созревание плаценты.Визуализация в паренхиме плаценты тотально распространенныхвысокоэхогенных включений (паренхима плаценты была вся эхопозитивна)расценивалась, как выраженные изменения. Морфологически при такихизменениях в плаценте определялись в большом количестве кальцинаты,отложения фибриноида в межворсинчатом пространстве, склерозированиеворсин.
На такую эхоструктуру плаценты обратил внимание еще IwamotoV., et al. (1987) и предлагал выделить IV стадию зрелости плаценты. При этомвариант выраженных изменений не является простым отражениемускоренного развития плаценты, что отмечается в работах Милованова А.128П., (1999), Глуховца Б.И. (2002), Колобова А.В. (2011), а характеризуетсясерьезнымисдвигамивпоследовательностиэтаповформированияворсинчатого дерева. Одни и те же реакции, в зависимости от степени ихвыраженности, могут быть и компенсаторными, и патологическими [18, 24,44, 57, 115].
Например, отложение фибриноида при физиологическойбеременности служит средством иммунной защиты и относится кприспособительным механизмам [39, 43, 62]. В то же время избыточноеотложения фибриноида в межворсинчатом пространстве, как в нашихнаблюдениях, в условиях патологии нарушают циркуляцию материнскойкрови, и этот процесс нельзя рассматривать в качестве компенсаторнойреакции фетоплацентарной системы[13, 15, 39].
Таким образом,выраженные структурные изменения в плаценте действительно можнорасценивать как патологические проявления и признак плацентарнойнедостаточности.Эхографическими признаками запоздалого созревания плацентыявляются три варианта строения ее паренхимы: чередования участковповышеннойигетерогеннаяпониженнойструктурыэхогенностипаренхимы(вариант(вариант1),2),равномернорасширениямежворсинчатых пространств (вариант 3).Сопоставление выявленных ультразвуковых особенностей эхоструктурыплаценты таких как: чередование участков повышенной и средней эхогенности,равномерной гетерогенности паренхимы плаценты, т.е. к доношенному срокубеременности степень зрелости плаценты 0 или I, с каким-либо состояниями влитературных источниках не встречается.
Однако в своих работах Макаров И.О. ссоавторами (2012) отмечали, если на фоне доношенной беременности степенизрелости плаценты II, то это следует расценивать как признак плацентарнойнедостаточности.Из полученных результатов нашего исследования отмечался высокий проценттаких вариантов запоздалого созревания плаценты в обеих группах (n=82;45,1%). Достоверно наиболее частым из патологических вариантов был129вариант 2 запоздалого созревания плаценты (n=54; 29,7%), который режевыявлялсяупациентокпослеЭКОиПЭ(n=12;12,8%).Поморфологическим заключениям отмечалось диссоциированное созреваниеворсинчатогохориона,склерозированиеагломерация,ворсинхаотическоеплаценты.Болеерасположениеэхогенныеиучасткисоответствовали интенсивному отложению фибрина, склероза котиледонов,облитерационнойангиопатией,чтоподтверждалохроническуюплацентарную недостаточность.Данныекистознымпорасширеннымвключениямвмежворсинчатымпаренхимепространствамплацентыиисследователямирасцениваются по- разному.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
