Диссертация (1141168), страница 18
Текст из файла (страница 18)
Например, Медведев М.В. (1996) связывалпоявление таких структур с артериальной гипотонией женщины. В работахСтрижакова А.Н. с соавторами (2004) кисты в плаценте визуализировалисьв виде анэхогенных зон различной формы и величины и образовывались засчет кровоизлияний инфарктов и других дегенеративных изменений ворсин.Ордынский В.Ф.
(2010) связывал появление анэхогенныхзоны убеременных с сахарным диабетом при ультразвуковой плацентографии спроисходящими в плаценте изменениями компенсаторного характера,обеспечивающих активное наполнение ворсин кровью как материнской, таки плодовой. Большие по протяженности эхонегативные зоны могутспособствовать развитию атрофических процессов, вследствие сдавленияокружающих тканей, что неблагоприятно влияет на развитие плода.Визуализируемые при ультразвуковом исследовании в нашем исследованиирасширенные межворсинчатые пространства также представляли собойразнообразную ультразвуковую картину: в виде небольших кистозныхвключений или с выраженными расширениями субхориальных пространствс медленным током в них. Гистологически описывались как сегментарноеполнокровиедепонированиеммежворсинчатыхкрови,пространств,афункциональнымиинтраплацентарноезонами,ишемическимиинфарктами и некрозами.130Полученные нами ультразвуковые результаты по особенностям ввизуализации плаценты нашли подтверждение при морфологическойверификации.Достоверночащевобеихгруппахбыловыявленонесоответствие зрелости ворсин гестационному сроку к моменту родов.
Упациенток после ЭКО и ПЭ 69 (73,4%) плацент, у женщин со спонтаннонаступившей беременностью 68 (77,3%).В ходе работы нами проводился подробный анализ связи вариантовэхоструктурыплацентыстечениемиисходамиродов,включаяфетометрические параметры плода и соответствие их гестациономувозрасту.При сравнительном анализе между изменениями в плаценте и степеньювыраженности задержки роста плода у пациенток I группы была выявленаположительная средняя корреляционная связь (ранговые корреляцииСпирмена r=0,4). При запоздалом созревании плаценты 1 и 2 вариантахэхоструктуры у этой группы пациенток чаще наблюдались задержка ростаплода 18 (19,1%), в том числе II степень ЗРП была при варианте 2запоздалого созревания плаценты 10 (10,6%).
При соответствии плацентысроку гестации (физиологической норме) у пациенток после ЭКО и ПЭплоды рождались с задержкой роста только I степени 15 (16%).У женщин II группы (со спонтанно наступившей беременностью) притом же сравнительном анализе была выявлена сильная положительнаякорреляционная связь (ранговые корреляции Спирмена r=0,68). Задержкароста плода II степени чаще отмечалась при запоздалом созреванииплаценты 1 и 2 вариантов эхоструктуры 18 (20.4%), а при выраженныхизменениях структуры – чаще встречалась I степень задержки 14 (16%).Знаниегистологическихвариантовпатологическойнезрелостиплаценты, ультразвуковых особенностей в плаценте является необходимымусловием подтверждения плацентарной дисфункции и одним из резервов,позволяющим влиять на уровень перинатальной смертности и неонатальнойзаболеваемости, на что обращали внимание в своих работах (Милованов А.131П. 1999; Цизерлинг В.А., 2002; Глуховец Н.Г.
2002). Поэтому, мы считаемправомочнымвыделениевсехвышеперечисленныхультразвуковыхизменений в паренхиме плаценты как патологические и угрожаемые поразвитию плацентарной недостаточности. Нами доказано, что данныеизменения в паренхиме плаценты снижают функциональную способностьплаценты и приводят к нарушению гемодинамики, задержке роста плода,изменению характера околоплодных вод, увеличению числа оперативныхродоразрешений по плацентарной недостаточности. Мы рекомендуемиспользоватьвпреждевременнымпротоколахультразвуковыхсозреванием,заключениезаключенийнарядусзапоздалогосозреванияплаценты и выраженных структурных изменений. При проведенииультразвукового исследования плаценты необходимо определяться спринципами оценки ее структуры.
При этом следует стремиться кпониманию тех процессов, которые приводят к наблюдаемым в плацентеизменениям. Этот будет способствовать востребованности ультразвуковойплацентографии и повышению качества оценки результатов ее проведения.Показатели диагностической эффективности ультразвукового метода воценке эхоструктуры плаценты составили Sn (чувствительность) – 81,1%,Sp (специфичность) – 78,8%, Aс (точность) – 79,4%, PVP (прогностическаяценность положительного результата) – 77,6%, PVN (прогностическаяценность отрицательного результата) – 62,4% .Заслуживают внимания и другие характеристики плаценты, которыемогут расцениваться как патологические. Толщина плаценты изолированноне является диагностическим критерием каких-либо особых условий, но какотмечали в своих работах Bernirschke K., Kaufmann P.
(2000), Burton G.J. et.al. (2011), может использоваться как часть оценки внутриутробногосостояния плода. По данным нашего исследования достоверно чаще(p<0,05) изменения толщины плаценты были у женщин со спонтаннонаступившей беременностью (n=40; 45,5%), по сравнению с пациенткамипосле ЭКО и ПЭ (n=13; 13,8%).
Также достоверно чаще (р <0,05) во II132группе наблюдалась и гипоплазия плаценты – 27,3% (n=24), при этомплодов с ЗРП было 20,5% (n=18). У I группы гипоплазия плаценты былавсего в 5,3% случаях (n=5), и плодов с ЗРП – 5,3% (n=5).Плод развивается в окружении околоплодных вод. Изменениеколичества вод – уменьшение или их увеличение – является признакомнарушения перфузионных процессов в плаценте и одним из маркеровплацентарной недостаточности [49, 72, 74, 91, 149]. Проведено многоисследований по данным зарубежных и отечественных авторов о влиянииколичества вод на внутриутробное состояние плода.
Причины много- ималоводия разнообразны, но все они ведут к возникновению задержки ростаплода (Manning F.A. et.al.,1991; Alexander B.T., 2003; Наумчик Б.И.,2001;Юдина Е.В., 2012), развитию инфекционных осложнений (Веводин С.М.,Шеманаева Т.В., 2012; Кулаков В.И. и соавторы, 2004), снижениюадаптационных возможностей новорожденного (Курцер М.А., 2005; Aicardi.J, 2009), частое сочетание с хромосомными аномалиями (Goodspip I.,1997;Андропова Н.В.
с соавторами, 2014). В нашем исследовании междуколичеством вод у беременных женщин в двух группах выявленыстатистически значимые различия. Нормальное количество вод в обеихгруппах достоверно не различалось. Маловодие реже наблюдалось упациенток после ЭКО (n=32; 34%), чем у женщин со спонтаннонаступившей беременностью (n=40; 45,5%). Достоверно реже (р<0,0003) упациенток I группы при малом количестве околоплодных вод выявлялась изадержка роста плода (n=8; 8,5%), по сравнению с женщинами II группы(n=24; 28%). Многоводие достоверно чаще (р<0,05) было у пациенток послеЭКО в (n=19; 20,2%), по сравнению с женщинами со спонтаннонаступившей беременностью (n=9; 10,2%).
Плодов с задержкой роста примноговодии было диагностировано по 5 в каждой группе. Результатынашего исследования показали, что сочетание задержки роста плода ималоводияявлялосьдостовернымпризнакомплацентарнойнедостаточности у всех пациенток (р<0,0003). Таким образом, оценка133изменений толщины плаценты и количества околоплодных вод являласьважным дополнительным критерием для подтверждения или исключениядиагноза плацентарной недостаточности. Показатели диагностическойэффективности ультразвукового метода в оценке толщины плаценты иколичества околоплодных вод составили Sn (чувствительность) – 77,7%, Sp(специфичность) – 80,0%, Aс (точность) –78,7%, PVP (прогностическаяценность положительного результата) – 80,5%, PVN (прогностическаяценность отрицательного результата) – 64%.До настоящего времени в литературе продолжаются дискуссии поповоду возможности прогнозирования хронической гипоксии и ЗРП спомощью допплерометрии [3, 4.
35, 46, 69, 106, 119]. Приводятся подсчетыэффективности и чувствительности этого метода в оценке гемодинамики всистеме «мать – плацента – плод». В настоящее время допплеровскоеисследование сохраняет свое важное диагностическое и прогностическоезначение и является надежным методом, позволяющим оценить стадиикомпенсации особенно в группе беременных высокого перинатальногориска по развитию преэклампсии и ЗРП, в том числе у женщин после ЭКО иПЭ [12, 81, 91, 139]. Для оценки тяжести ПН мы использовали три ее формыкомпенсированную, декомпенсированную и критическую (Стрижаков А.Н.и соавторы, 1991).
При сравнительном анализе маточно-плацентарной иплодово-плацентарной гемодинамики нарушений кровотока достоверноменьшее количество было выявлено у пациенток после ЭКО и ПЭ (n=26;27,7%),посравнениюсженщинамисоспонтаннонаступившейбеременностью (n=45; 51,1%). Компенсированная степень нарушениякровотока встречалась в I группе – у 24 пациенток (25,5%), во II группе – у36(40,9%).Субкомпенсировнноеидекомпенсированноеизменениекровотока выявлялись в небольшом проценте случаев, но реже были упациенток после ЭКО и ПЭ (n=2; 2,1%) по сравнению с женщинами соспонтаннонаступившейдиагностическойбеременностьюэффективности(n=9;ультразвукового10,2%).методаПоказателивоценке134состояния гемодинамики в системе «мать – плацента – плод» составили Sn(чувствительность) – 87,5%, Sp (специфичность) – 78,1%, Aс (точность) –83,6%, PVP (прогностическая ценность положительного результата) –78,2%, PVN (прогностическая ценность отрицательного результата) –69,2%.В структуре перинатальной заболеваемости и смертности значительнаядоляпринадлежитнедостаточности.осложнениямЗадержкаростахроническойплодаявляетсяплацентарнойобщепризнанныммаркером плацентарной дисфункции [9, 12, 30, 46, 52, 72, 102].Комплексное использование современных методов исследования позволяетдиагностировать ЗРП с чувствительностью 91% и специфичностью 95%,(Юдина В.В., 2012; Fenton T.R., 2013).
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
