Диссертация (1141161), страница 16
Текст из файла (страница 16)
Поэтомусистемную сосудистую и антикоагулянтную терапию решили дополнить местнойгирудотерапией.Рисунок36-Изображениереваскуляризированногокожно-фасциальногоаутотрансплантата передне-боковой поверхности бедра: клиническая картина и еёсоответствие показателям оксигенации пересаженных тканей: а - первые сутки; б четвертые сутки; в - шестые суткиВрезультатепоказателиоксиметрииреваскуляризированногоаутотрансплантата увеличились до 70% (транзиторно в течение нескольких минут до 85%, РКП 10−26%) и оставались стабильными в течение 6 часов. Впоследующие трое суток показатели оксигенации даже на фоне гирудотерапиирегрессировали и пребывали в диапазоне 56−65% (контралатерально - 84−87%,106РКП - 25−33%).
В определенный период времени РКП находилась в диапазоне30−39% непрерывно более 12 часов. Мониторинг оксиметрии продлили. На 4-есуткинадrSO2реваскуляризированнымлоскутомдостигла66−70%(контралатерально - 87%, РКП - 20−24%) (рисунок 36 б), на 6-е сутки - 69%(контралатерально - 86%, РКП - 20%), на 9-е сутки - 72% (контралатерально - 78%,РКП - 8%). Таким образом, уровень оксигенации пересаженных тканей постепенновернулся к нормальным значениям. Клинически лоскут приобрел физиологическуюокраску (рисунок 36 в).
Показатели капиллярной реакции стали нормальными.Очевидно, что низкие показатели оксигенации необходимо интерпретироватьв соответствии с пониманием возможных причин данных нарушений. Значенияоксиметрии лишь указывают на недостаточность перфузии, не выявляя этиологиидисциркуляции.Недостаточнаяперфузияпересаженныхтканей,сопровождающаясязначительной РКП, не во всех случаях при отсутствии ревизии имеланеблагоприятные последствия для жизнеспособности лоскута.3.2.5. Осложненное течение послеоперационного периода: разница сконтрольными показателями и жизнеспособностьреваскуляризированных аутотрансплантатовАнализируя данные наблюдения, мы обратились к исследованию феноменареперфузионного повреждения (reperfusion injury, "nо-reflow") [16], подробноописанному в обзоре литературы.
Прекращение кровотока аутотрансплантата на 12часов приводит к 100% гибели лоскута. При меньшем времени ишемиисохраняется некоторая вероятность приживления пересаженных тканей.107Предполагая, что при кратковременной экспозиции явления выраженногонарушения кровообращения могут быть обратимыми, мы проанализировали всеслучаи с РКП 30% и более (30−39%, 40% и более) в течение 12 часов и более.Дополнительно анализу подверглись все наблюдения с РКП, сохраняющейся вдиапазонах 10−19% и 20−29%, а также - в различных абсолютных диапазонахтканевой оксигенации (таблица 14) и соотнесли с исходами.Таблица 14Летальность реваскуляризированных аутотрансплантатов при различныхкритериях оценки тканевой оксиметрииКритерийЛетальностьреваскуляризированныхДиапазон РКП в течениеДиапазон rSO2 в течение12 и более часов12 и более часов10−19% (n = 17)79−70% (n = 50)0%20−29% (n = 8)69−60% (n = 12)0%30−39% (n = 9)59−50% (n = 6)33%40% и более (n = 3)49−40% (n = 3)100%аутотрансплантатовКак видно из таблицы 14, сохранение РКП 30% и более и абсолютныхзначений rSO2 реваскуляризированного аутотрансплантата 59% и менее в течение12 часов и дольше, являются предикторами полного нарушения кровоснабженияпересаженныхтканей.Результаты исследованиясоответствуют критериям,рассчитанным в группе добровольцев.
Для более точной оценки и своевременноговыявления нарушений кровообращения наиболее точным критерием являетсяразница с контрольными показателями. Именно РКП 30% и более свидетельствуето выраженном нарушении перфузии лоскута, что при длительной ишемическойэкспозиции может привести к его гибели. Учитывая клинически очевидныеизменения уже при РКП 20%, все случаи с РКП 20% и более следует рассматриватькак угрожающие жизнеспособности лоскута.108Разница с контрольными показателями в диапазоне 30−39%,сохраняющаяся 12 часов и болееВыявлено 9 случаев с РКП 30−39%, сохраняющейся 12 часов и дольше сконсервативнойтактикойбезпроведенияревизии.Изнихтриреваскуляризированных аутотрансплантата погибли.
В двух наблюдениях сблагоприятным исходом и РКП 30−39% разница достигала значений 40−49% насрок 5 ч 20 мин и 7 ч 30 мин. Приведем клинические примеры.Клиническийпример№9.Артериальнаянедостаточностьреваскуляризированного аутотрансплантата.Один из случаев артериальной недостаточности реваскуляризированногоаутотрансплантата наблюдали у ранее описанной пациентки А. 43 лет с диагнозом"Рубцовая деформация средней зоны лица справа" после огнестрельного ранения.Подкожно-жировая часть кожно-фасциального окололопаточного лоскута былачрезмернообъемнойиз-заизбыточноймассытелапациентки.Размерыаутотрансплантата составили 12х6х2,5 см. При этом артерия лоскута быланесоразмерно мала (диаметр 1,5 мм) при реципиентных сосудах диаметром 2 мм.Диаметр вен аутотрансплантата достигал 2 мм. После запуска кровотока перфузиялоскутаоказалась недостаточной, особеннов дистальнойегочасти.Впроксимальном отделе капиллярная реакция была отчетливой при сохраняющейсябледности.
Подкожно-жировая клетчатка кровоточила скудно. Артериальныйкровотокинтраоперационнонеоднократноостанавливался.Анатомическаяособенность в виде малого размера артерии лоскута предрасполагала кзатруднениюкровотока.Рассматриваливозможностьинтраоперационногоотсечения реваскуляризированного аутотрансплантата, но шансы его выживания непозволили принять подобную тактику. Консилиумом принято решение о егосохранении, интенсивной терапии и динамическом наблюдении.109Проведение тканевой оксиметрии начали немедленно после операции.Показатели оксигенации - 60% над реваскуляризированным аутотрансплантатом и70% на контралатеральной стороне.Рисунок37-Изображениереваскуляризированногоокололопаточногоаутотрансплантата: а - сразу после операции; б - коагуляционный некроздистальной части кожной площадкиВыраженная бледность лоскута была обусловлена, как более светлымцветом кожной площадки относительно кожи лица, так и артериальнойнедостаточностью (рисунок 37 а).
Без тканевой оксиметрии оценить динамикусостояния пересаженных тканей и эффективность проводимой терапии непредставлялось возможным. РКП в 14% за несколько часов еще более усугубиласьдо 25−33% благодаря приросту на контрольной стороне до 80−90% (рисунок 38).Показатели тканевой оксиметрии над лоскутом составили 59−60% втечение 48 часов (разница с контрольными цифрами около 35%). Капиллярнаяреакция оставалась сомнительной. Через 48 часов после операции на фонесокращенияинфузионнойтерапиипоказателиоксигенацииреваскуляризированного аутотрансплантата постепенно снизились за 8 часов до49% (контралатерально - 84%, РКП - 42%). На фоне консервативной терапииоксигенация пересаженных тканей транзиторно увеличивалась максимально до54% (контралатерально - 84%, РКП - 36%) на срок до 24 часов, затем постепенно110вновьснизиласьдо49%на4-есуткипослеоперационногопериода(контралатерально - 84%, РКП - 42%).Рисунок 38 - График rSO2: динамика оксигенации в течение 80 часов послеоперации(синимцветомобозначенаrSO2реваскуляризированногоаутотрансплантата, жёлтым - контралатеральная, в процентах обозначена rSO2пересаженных тканей)Аутотрансплантат при сохраняющейся бледности потерял тургор.
Через 72часа появились участки некроза и эпидермолиза в дистальной его части (рисунок37 б). Отмечали отчетливую гипотермию кожной площадки. Капиллярная реакцияотсутствовала.ПрипроведениицветнойУЗ-допплерографиикровотокавпересаженных тканях не обнаружили. Проксимальный отдел визуально оставалсяотносительно сохранным, а показатели оксигенации находились на критическомуровне - 49% (контралатерально - 82%, РКП - 40%). В остальных частяхреваскуляризированногоаутотрансплантатапоказателиоксиметриинерегистрировались. Интраоперационно выявлен тромбоз и артериального, ивенозного сосудистых анастомозов. Лоскут был удален [5].Клиническая оценка состояния кожной площадки не вызывала вопросов.Сомнений в выраженной артериальной недостаточности не было.
Если бы это былскрытый реваскуляризированный аутотрансплантат, то соматическая оксиметрияна начальном этапе мониторинга не дала бы однозначного ответа. Значение 60% -111ниже нормы, но по сравнению с контралатеральной стороной, которая исходнодостигла70%,можнобылоконстатироватьнекритическоенарушениекровоснабжения лоскута.
В динамике контралатеральные показатели выросли до80−90%, а над лоскутом в течение 48 часов после операции оставались те же 60%(РКП25−33%).Поэтомудлительноеабсолютноеотсутствиединамикиоксигенации лоскута (см. рисунок 38) относительно контрольных показателеймогут иметь прогностическое значение.Клиническийпример№10.Венознаянедостаточностьреваскуляризированного аутотрансплантата.Пациенту Д. 59 лет с диагнозом "Паралич мимической мускулатуры слева"после удаления шванномы мостомозжечкового угла и длительностью паралича 3года была проведена аутотрансплантация мышечного лоскута в позицию большойскуловой мышцы для реконструкции улыбки. Немедленно после операции началимониторинг тканевой оксиметрии (рисунок 39).Рисунок39-ГрафикреваскуляризированногоконтралатеральнымиrSO2:низкаяоксигенацияаутотрансплантатазначениями(жёлтымискрытогозначительнаяцветоммышечногоразницаобозначенасrSO2реваскуляризированного аутотрансплантата, синим - контралатеральная)Исходныйуровеньоксигенацииаутотрансплантатасоставил58%(контралатерально - 70%, РКП - 17%).
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
