Диссертация (1141161), страница 13
Текст из файла (страница 13)
Осложненное течение послеоперационного периода:проведенные ревизии и особенности тканевой оксигенацииреваскуляризированных аутотрансплантатовПринимая во внимание результаты исследования на добровольцах, течениепослеоперационного периода принято считать осложненным, а кровообращениереваскуляризированных аутотрансплантатов критическим, требующим проведенияревизии, если величина РКП достигала 31% и более при абсолютных уровняхоксигенации реваскуляризированных тканей 59% и менее.Как было описано ранее, окончательное решение о необходимостипроведения ревизии принимал хирург.
Значения тканевой оксиметрии носилирекомендательный характер и не являлись обязательным показанием дляхирургического вмешательства.В ряде случаев при недостаточности кровообращения пересаженных тканейлечение носило консервативный характер. Терапия включала в себя инфузионнуюи антикоагулянтную программы. Поэтому в наше исследование вошли случаи сразличной РКП, сохранявшейся длительное время без последующей ревизии.Прежде всего, рассмотрим проведенные ревизии: оксиметрическую и, приналичии кожной площадки, клиническую картину, интраоперационное состояниесосудистыханастомозов,успешностьпроведенныхмероприятий.Мыпроанализировали все ревизии (n = 14).
Оценивали состояние сосудистыханастомозов и соответствующие им показатели оксиметрии.89Таблица 12Ревизии и интраоперационные находкиПричиныревизийВидыПациентОксиметрияВремя от Интраоперационно Результатреваскумоментаревизииляризироввыявленияанныхнарушенияаутотрандо провесплантадениятовревизииГематомаПациент К., Не регистрировалась, до этого РКП + 15%; rSO2безМышеч62 г.реваскуляризированного аутотрансплантата Анастомозынарушенияные86%, контралатерально - 78%проходимы,Успешкровообра- (n = 3)кровотечение ныйПациент Ф., Не регистрировалась, до этого РКП + 18%; rSO2щенияМенее 1из области42 г.реваскуляризированного аутотрансплантата реваскулячасадиссекции92%, контралатерально - 78%ризирожевательнойПациент О., Не регистрировалась, до этого РКП 0%; rSO2ванногомышцы.51 г.реваскуляризированного аутотрансплантата аутотранс70%, контралатерально - 70%плантатаКостно- Пациент Т.,РКП 2%; rSO2 реваскуляризированногоМенее 1 Сосуды окружены Успешмышеч29 л.аутотрансплантата - 76%,часагематомой,ныйные(n = 1)контралатерально - 78%проходимыГематома с Кожно- Пациент Л.,РКП 34%;2чСосуды тромнарушени- фасци- 62 г.
(1-я rSO2 реваскуляризиро-ванного аутотранспланбированы, после Успешемальныеревизия)тата - 48%, контралатерально- 73%двухпинцетнойныйкровообра- (n = 5)пробы кровотокщениявосстановленреваскуляПациент С.,РКП 21%; rSO2 реваскуляризированногоГематома - Сосуды сдавлены Успешризиро20 л.аутотрансплантата - 67%,менее 1 чгематомой,ныйванногоконтралатерально - 85%проходимыаутотрансПациент Л.,РКП 50%;Более 12 чСосуды тром- Неуспешплантата62 г.
(2-яrSO2 реваскуляризированногоРКП выше бированы, посленыйревизия)аутотрансплантата - 40%,30%, из них двухпинцетнойконтралатерально - 80%более 40% - пробы кровоток4чвосстановленПациент Л.,РКП 80%; rSO2 реваскуляризированногоБолее 12ТромбозНеуспеш62 г. (3-яаутотрансплантата - 15%;чсосудовныйревизия)контралатерально - 76%Пациент А.,РКП 53%; rSO2 реваскуляризированного3,5 чТромбозУспеш41 г. (1-яаутотрансплантата - 42%,сосудовныйревизия)контралатерально - 90%Костно- Пациент Б.,Не регистрировалась,12 чТромбозНеуспешмышечные20 л.до этого РКП 0%сосудовный(n = 1)Костно- Пациент О.,РКП 15%; rSO2 реваскуляризированногоГематома СосудыУспешмышечно33 г.аутотрансплантата - 66% ,менее 1 чокруженыныйкожныеконтралатерально - 78%гематомой,(n = 1)проходимыВенозные Кожно- Пациент А., РКП 84%; rSO2 реваскуляризированного8 - 12 чТромбозНеуспешнарушения фасциаль 41 г.
(2-ясосудовныйаутотрансплантата - 15%;реваскуляныеревизия)контралатерально - 91%ризиро(n = 3)Пациент А.,Не регистрировалась9 ч илиТромбозНеуспешванного41 г. (3-я17−21 ч,сосудовныйаутотрансревизия)т.к.предыплантатадущая ревизия быланеуспешной)Пациент К., РКП 47−31% - 7 ч 25 мин, 31−34% - после 7 ч 25 минСдавлена вена,Успеш56 л.консервативной терапии; rSO2нарушен отток,ныйреваскуляризированного аутотрансплантата сосуды63−66%, контралатерально - 95%проходимы90Из таблицы 12 очевидно, что уже при РКП, равной 31−34%, наблюдалиявления тромбоза сосудистой ножки или ее позиционного сдавленияприизбыточной длине. При значительной РКП (30% и более) и экспозиции менее 8часов ревизии во всех случаях оказались успешными.
Напротив, при сохраненииРКП более 40% в течение 12 ч и более ревизии не привели к восстановлениюперфузии лоскута.Чувствительность и специфичностьтканевой оксиметриив отношениивыявления нарушений перфузии реваскуляризированных аутотрансплантатов поданным ревизий при РКП 31% и более - 100% (таблица 13). Учитывая отсутствиерегистрации показателей оксигенации в части случаев из-за выраженного отекатканей, в том числе при необратимых явлениях кожной площадки, расчет выполненпо данным 12 ревизий.
С помощью теста Манна-Уитни выявлены достоверныеразличия между РКП в группе наблюдений с доказанным при ревизии нарушениемкровообращениявнаблюденияхнесреваскуляризированныхнарушеннымаутотрансплантатахкровообращениемиРКПпересаженныхвтканей,подтвержденным во время ревизии (Р = 0,04).Таблица 13Диагностическая точность тканевой оксиметрии по данным ревизийКритерийРКП rSO2 ≥ 30%Истинно положительные результаты (а)5Ложно положительные результаты (b)0Ложно отрицательные результаты (с)0Истинно отрицательные результаты (d)7Чувствительность (a/(a+c))х100%100%Специфичность (d/(b+d))х100%100%Прогностическаяценностьположительногорезультата(a/(a+b)) х100%100%Прогностическая ценность отрицательного результата100%(d/(c+d)) х100%91При сравнении информативности РКП и абсолютных значений оксигенацииреваскуляризированных аутотрансплантатов мы видим, что выявленный широкийдиапазоннормальныхоптимальностьзначенийсравнениясивклиническойиндивидуальнойнормой,группеподтверждаетконтралатеральнымипоказателями.Продемонстрируемнаиболеепоказательныеклиническиенаблюдения,потребовавшие проведения ревизий.Клиническийпример№4.Венознаянедостаточностьреваскуляризированного аутотрансплантата.Нарушение жизнеспособности реваскуляризированного аутотрансплантатапроизошло у пациента Б.
20 лет с диагнозом "Амелобластома нижней челюстисправа" при замещении дефекта нижней челюсти после ее резекции костномышечным малоберцовым аутотрансплантатом. Соответствующие друг другуразмеры реципиентных и донорских сосудов, их интактность располагали кспокойному течению послеоперационного периода. Тем не менее, отмечалинекоторыесложности,впоследствииоказавшиенеблагоприятноевлияние.Ушивание послеоперационной раны имело особенности.
Так как костномышечный аутотрансплантат из-за наличия мышечной части был несколькообъемнее резецированного фрагмента челюсти, а кожные покровы не имелиизбытка по причине молодого возраста пациента, и к концу операции отекли, дляушивания без значительного натяжения потребовалась мобилизация кожножирового лоскута в поднижнечелюстной области и области шеи. Клиническаяоценкаоказалась невозможнойиз-за скрытого погружногорасположенияреваскуляризированного аутотрансплантата. Сразу после операции показателиоксигенации пересаженных тканей и контралатеральной стороны составляли90−95% при максимальном снижении в первые часы до 71% (контралатерально 78%, РКП - 9%).
Таким образом, отметили уменьшение rSO2 лоскута на 21−25%,контралатерального участка - на 13−18% со спонтанным восстановлением доуровня 85−95% обоих значений (рисунок 31).92Рисунок 31 - График rSO2 малоберцового лоскута и контралатерального участкатканей(жёлтымцветомобозначенаrSO2реваскуляризированногоаутотрансплантата, синим - контралатеральная). В области курсора график непрослеживается, так как показатели оксигенации с обеих сторон максимальны 95%, проходят по верхней границе изображенияЧерез 24 часа мониторинга (27 часов после реваскуляризации) наблюдалиисчезновение сигнала вследствие выраженного отека и напряжения мягких тканейс обеих сторон.
В дальнейшем в течение 12 часов для определения кровотока влоскутеиспользовалипортативнуюдопплерографию.ПоданнымУЗИдиагностировали обширную гематому поднижнечелюстной области, сдавливавшуюсосудистую ножку. Эхосигнал при использовании портативного допплера впроекции сосудистой ножки по-прежнему определялся. При ревизии выявилитромбоз в зоне анастомозов. Несмотря на удаление тромбов и повторноеанастомозирование сосудов, запущенный кровоток в лоскуте был состоятелен лишь10−15минут,послечегомногократноостанавливалсяиз-занарушениймикроциркуляции, так называемого феномена "no-reflow". В результате приняторешение о перевязке анастомозированных сосудов и отсечении мягких тканейаутотрансплантата.
Костный компонент оставили аваскулярным [2].Вероятно, необходимость мобилизации тканей при ушивании повысила рискобразования гематомы, а выраженный отек способствовал нарушению оттока израны по дренажу.93Данное наблюдение показывает сложность выявления эхосигнала для оценкижизнеспособностискрытыхреваскуляризированныхаутотрансплантатов,перенесенных в область головы и шеи, и важность раннего определенияугрожающего лоскуту состояния для своевременного успешного его устранения.График оксигенации на рисунке 31 наглядно демонстрирует вариабельностьrSO2 даже не оперированных тканей, что ещё раз подтверждает нерациональностьоценки оксигенации тканей лоскута изолированно, вне связи с более стабильнымиориентирами. Максимальные значения оксигенации здоровой стороны - 95%,минимальные - 78%.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
