Диссертация (1141161), страница 12
Текст из файла (страница 12)
Средние контралатеральные значениядостигли 84,01 ± 8,45% (95% доверительный интервал для среднего 83,35−84,66,медиана - 85,00). На основе разницы с контрольными значениями, клиническиблагоприятными признаны показатели лоскута выше контралатеральных, равные78им, или меньше их в среднем не более, чем на 12,06 ± 7,85% (95% доверительныйинтервал для среднего 11,36−12,76, медиана - 11,00).Учитывая,чтопоказателиоксигенациивсехреваскуляризированныхаутотрансплантатов за полный период мониторинга только в 10% случаевоказались больше контралатеральных и в 4% - им равны, а в 86% - были меньшеконтралатеральных,важностьрасчетаРКПдляоценкиперфузииижизнеспособности пересаженных тканей трудно переоценить.Подтерминомнеблагоприятногореваскуляризированныхаутотрансплантатовпроявлениями,диагностированнымитечениясобозначиливыраженнымиклиническиигруппуишемическимиинструментальнои/илиданными ревизии, с возможным развитием в последующем необратимыхизменений.
Средняя РКП при этом составила 34,33 ± 5,92% (95% доверительныйинтервал для среднего 31,99−36,68, медиана - 34,0), что соответствовало РКП длякритической оксигенации тканей, рассчитанной в группе добровольцев. При этомабсолютные значения оксигенации, в среднем, достигли 51,56 ± 5,39 (95%доверительный интервал для среднего 48,28−54,80, медиана - 50,0). С помощьютеста Краскела-Уоллиса выявлены достоверные различия между РКП в группенаблюденийснеблагоприятнымиблагоприятнымтечением,некрозомпересаженных тканей (Р = 0,001).Полное прекращение перфузии реваскуляризированных аутотрансплантатовхарактеризовалосьсреднимизначениямиРКПв66,56±10,10%(95%доверительный интервал для среднего 62,40−70,72, медиана - 67,0), а среднийуровень оксигенации лоскутов достигал 27,54 ± 7,90% (95% доверительныйинтервал для среднего 24,04−31,05, медиана - 26).Для демонстрации полученных данных построили ящичные диаграммы длякаждого восьмичасового промежутка.
При анализе использовали средние значенияоксигенации пересаженных тканей за каждый восьмичасовой промежуток временииразницумеждусреднимипоказателямитканевойоксиметрииреваскуляризированных лоскутов и здоровых тканей контралатеральной стороны.79Максимальная асимметрия данных в течение первых 24 часов видна помедианам, смещенным к одному из концов "ящиков" и максимально разной длиневыходящих "усов" (рисунок 23). Границы "ящика" располагаются междуквартилями (а это 50% значений), вместе с "усами" образуя 95% доверительныйинтервал для среднего. На рисунке 23 видно, что показатели оксигенацииреваскуляризированных аутотрансплантатов наиболее вариабельны в первые 24часа и имеют тенденцию к стабилизации после первых суток.
Вероятно, это связанос явлениями временного затруднения кровотока ("mild obstruction"), описанногоещё в 1978 г. [32].Рисунок23-Ящичныереваскуляризированныхдиаграммы:аутотрансплантатовпослеоперационного мониторингасредниевпоказателитечение72rSO2часов80Это видно и на диаграмме, отражающей разницу в процентах междузначениями оксигенации пересаженных тканей и контралатеральной стороны(рисунок 24). Максимальная величина разницы зарегистрирована в первые суткимониторинга.
Данные, выходящие за границы "усов" (выбросы), видны награфиках в виде отдельных значков. Они значительно отличаются и не входят встатистически значимый диапазон, поэтому отображаются отдельно. По нашимданным,большинствотакихнаблюденийимелинеблагоприятныйисход(обозначены красным). Зеленым цветом отмечены наблюдения с благоприятнымисходом. Цифры рядом со значком обозначают порядковый номер наблюдения.Рисунок 24 - Ящичные диаграммы: разница rSO2 реваскуляризированногоаутотрансплантатаиконтралатеральнойпослеоперационного мониторингаобластивтечение72часов81ДиапазонсреднихконтралатеральныхзначенийrSO2здоровыхнеоперированных тканей в первые 72 часа мониторинга представлен на рисунке 25.Рисунок 25 - Ящичные диаграммы: контралатеральные показатели rSO2 втечение 72 часов послеоперационного мониторингаКак видно из приведенной таблицы 11 и изображенных на рисунках 23−25ящичных диаграмм, наиболее обсуждаемым является критический промежуток отличие rSO2 реваскуляризированного аутотрансплантата от контрольных значенийв диапазоне 30−39% и абсолютные значения 50−59%, так как их исход может бытькак положительным, так и неблагоприятным в отношении жизнеспособностипересаженных тканей.82Значительнуюразницуоксигенацииреваскуляризированногоаутотрансплантата по отношению к контрольным цифрам от 20 до 39%,сохраняющуюся менее суток, регистрировали у половины пациентов в первые 24часа после операции на протяжении 2−19 часов (среднее 8,91 ± 5,11 ч; 95%доверительный интервал для среднего равен 6,70−11,12; медиана - 8,0).
При этомРКП, в среднем, составляла 29,13 ± 6,51% (95% доверительный интервал длясреднего равен 26,31−31,95; медиана - 27,0; минимум - 20,0; максимум - 42,0).Средние же значения оксигенации реваскуляризированных лоскутов в такихслучаях достигали 59,65 ± 7,0% (95% доверительный интервал для среднего равен56,62−62,68; медиана - 58,0), контрольные показатели - 85,08 ± 8,13% (95%доверительный интервал для среднего равен 81,57−88,60; медиана - 84,0).3.2.3. Неосложненное течение послеоперационного периода:особенности оксигенации реваскуляризированныхаутотрансплантатов при оценке жизнеспособности методомтканевой оксиметрииКак описано ранее, при неосложненном течении послеоперационногопериода,клиническиблагоприятнымипризнаныпоказателиреваскуляризированных аутотрансплантатов больше контралатеральных, равныеим, или меньше их в среднем не более, чем на 12,06 ± 7,85% (95% доверительныйинтервал для среднего 11,36−12,76, медиана - 11,00).Приведем пример благоприятного течения послеоперационного периодареваскуляризированного аутотрансплантата при исследовании методом тканевойоксиметрией.83Клинический пример №1.
Благоприятное течение послеоперационногопериода.Пациентке Ш. 31 г. с диагнозом "Паралич мимической мускулатуры справа"после удаления невриномы мостомозжечкового угла давностью 3 лет выполненааутотрансплантациямышечноголоскутадляреконструкцииулыбки.Дляреваскуляризации использовали лицевую артерию и вену, соразмерные подиаметру сосудам лоскута.
Анастомозирование выполнили "конец-в-конец". Пусккровотока - без особенностей. Разница уровня локального насыщения тканейкислородоммеждуреваскуляризированнымлоскутомиконтрольнымипоказателями в первые сутки после операции составляла 11−16%, абсолютныезначения rSO2 аутотрансплантата - 73−78% (рисунок 26).Рисунок 26 - График rSO2: тканевая оксигенация реваскуляризированногоаутотрансплантата и контрольной зоны в первые сутки послеоперационногомониторинга.СинимцветомобозначенаrSO2реваскуляризированногоаутотрансплантата, жёлтым – контралатеральная оксигенацияВ последующие двое суток мониторинга показатели оксигенациипересаженных тканей были равны или превышали контралатеральные (рисунок27).84Рисунок 27 - График rSO2: тканевая оксигенация реваскуляризированногоаутотрансплантата и контрольной зоны во вторые сутки послеоперационногомониторинга.СинимцветомобозначенаrSO2реваскуляризированногоаутотрансплантата, жёлтым – контралатеральная оксигенация.
Оксигенациялоскута максимальна - 95%Исход благоприятный. Реваскуляризированный аутотрансплантат прижил,реиннервировался (рисунок 28).Рисунок 28 - Изображение пациентки Ш. 31 г. с параличом мимическоймускулатуры справа: а - в отдаленном периоде после операции в покое; б - приулыбке85Тем не менее, не все клинические наблюдения имели столь гладкое течение вотношениижизнеспособностиреваскуляризированныхаутотрансплантатов,которую оценивали на основе данных тканевой оксиметрии.Использованиеэтогометодапозволяловыявитьгипоперфузиюпересаженных тканей даже при неосложненном течении послеоперационногопериода.Продемонстрируем показательные примеры.Клинический пример №2. Пациентке К.
30 лет с диагнозом "Обширныйдефект нижней челюсти справа" после ее резекции по поводу амелобластомывыполнилиреконструкциючелюстиреваскуляризированныммалоберцовымаутотрансплантатом. Его кожная площадка имела наружное расположение.Послеоперационный период протекал благополучно.На рисунке 29 приведен график 109 часов оценки жизнеспособности данноголоскута методом тканевой оксиметрии.
Обращает на себя внимание значительноеснижение показателей оксигенации пересаженных тканей (на 30% от исходныхпослеоперационных значений и на 35−38% относительно контралатеральных) ввиде ежесуточных эпизодов не более 2 часов.Периоды деоксигенации пересаженных тканей возникали во время сна споворотом головы в сторону анастомозированных сосудов. Пациентку пробуждали,и при выравнивании положения головы перфузия лоскута (клинически) ипоказатели оксиметрии постепенно приходили в норму [2].86Рисунок 29 - График rSO2: динамика показателей соматической оксиметрии напротяжении 109 часов послеоперационного периода (синим цветом обозначенаrSO2 реваскуляризированного аутотрансплантата, желтым - контралатеральная,стрелками выделены эпизоды снижения оксигенации пересаженных тканей)Данный пример демонстрирует мгновенное реагирование показателейоксиметрии при любых нарушениях кровообращения реваскуляризированногоаутотрансплантата, а также - обратимость нарушений при своевременномустранении причины.Вслучаемножественныхостеотомиймалоберцовоголоскутакровоснабжение может быть неодинаковым в различных его фрагментах.Клинический пример №3.
У пациентки К. 28 лет с диагнозом"Амелобластоманижнейподбородочногоотделачелюсти"привыполнилиаутотрансплантата.Послеоперационныйтканейвпроводилисоответствовавшегопроекциителуреконструкции2остеотомиимониторингосновноговосстановленнойветви,телаималоберцовогореваскуляризированныхостеотомированногофрагмента,нижнейПоказателичелюсти.оксигенации исследуемой части лоскута и контралатеральной стороны на87протяжении мониторинга - выше 70%, что соответствовало хорошей перфузии поданным клинической картины.
По истечении 7 суток исследование оксигенациипровели и в подбородочном отделе, при этом rSO2 было 52%, над основнымфрагментом - достигло 76%, контралатерально - 84% (рисунок 30) [2].Рисунок 30 - Ортопантомограмма: проекция измерений, различия в оксигенациифрагментовмалоберцовоголоскутаиконтрольногоучасткатканейпротивоположной стороныТаким образом, соматическая оксиметрия демонстрирует факт неодинаковогокровоснабжения различных участков лоскута при клинически благополучномтечении послеоперационного периода. Поэтому расположение датчиков у пациентана протяжении всего периода мониторинга должно быть неизменным во избежаниеневерной трактовки результатов.Клинические наблюдения, в которых оксигенация реваскуляризированногоаутотрансплантата существенноотличалась от нормальныхзначений илииндивидуального стандарта, за который в нашем исследовании мы принималипоказателиздоровой,неоперированной,стороны,позволиливыявитьпреимущества и недостатки метода, особенности использования и малоизученныевопросы.883.2.4.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
