Диссертация (1141161), страница 7
Текст из файла (страница 7)
Поэтомупрактических рекомендаций по динамике и процентному изменению оксигенациипри разных типах окклюзии не сформировали. Предложенная модель артериальнойи венозной и изолированно венозной окклюзии представляет интерес длядальнейшего исследования. В другой работе авторы демонстрировали уровниоксигенации под действием окклюзии (INVOS 3100) у 10 добровольцев [85]. Всреднем, артериально-венозная окклюзия приводила к снижению показателейтканевой оксигенации до 28 ± 9%, в то время, как при изолированно венознойокклюзии показатели были равны 51 ± 12%. Значимое снижение оксигенации поотношению к исходному уровню (74 ± 6%) наблюдали уже через 3 минуты посленачала окклюзии.
Очевидно, что малая выборка ограничивает перенос результаты вклиническую практику. Известно, что сразу после реперфузии тканей развиваетсявременная гиперемия с ожидаемым увеличением показателей оксигенации. Вэксперименте описано кратковременное увеличение количества оксигенированногогемоглобина при нарушении венозного оттока в течение первых 15 секунд послеокклюзииспоследующимплатоиснижением,обусловленноеобщимполнокровием в пересаженных тканях [116]. Поэтому способ оценки динамикипоказателяоксигенации,вменьшейстепенивызванноелибопозволяетдифференцироватьстабилизациейнедостаточностью кровообращения аутотрансплантата.снижениемикроциркуляции,либо37Остается неизученным, как по показателям оксигенации с помощьюсоматического оксиметра с длинами волн 730 и 810 нм и расстоянием междусветоизлучающим и световоспринимающими компонентами 30 и 40 ммпрогнозироватьжизнеспособностьреваскуляризированныхлоскутов,перенесенных в область головы и шеи.В кратком руководстве для педиатрического использования оксиметра INVOS[31, стр.
36] на основании клинических исследований работ [42, 58, 97] приведенспособ оценки, принятый в качестве ближайшего аналога, при котором данныенормального диапазона для церебральных показателей - 60−80%, снижение rSO2 до50 и менее или на 20% ниже базовой линии требует вмешательства, а снижениеrSO2 до значения равного или ниже 45 или на 25% ниже базовой линии являетсякритическим.Соматическиепоказатели,учитываяменьшеепотреблениекислорода, чем в головном мозге, более вариабельный кровоток, на 5 - 20 пунктоввыше, чем церебральные, изменения церебрально-соматического соотношенияможет быть показателем нарушений. В руководстве по эксплуатации оксиметраINVOS [11, стр.
138] в рассматриваемых исследованиях по каротиднойэндартерэктомии [36, 101, 104] изменения значения rSO2 в 12−20 пунктов(абсолютные)или 20−30% (относительные), коррелируют сневрологическогосостоянияпациентов.Вданныхдругихизменениямицеребральныхисследований [29, 30, 46, 50, 88, 89, 125] значения rSO2, меньшие, чем 50%, связаныс более высокой вероятностью неблагоприятных исходов. Недостаток известногоспособа - возможность исходно неблагоприятного течения, при котором показателиуровня насыщения тканей реваскуляризированного аутотрансплантата кислородомне смогут быть стандартом для последующего сравнения, и сложность оценки припослеоперационной гиперемии с ожидаемым временным увеличением показателейоксигенации, что не позволяет дифференцировать снижение оксигенации,вызванноелибостабилизациейсосудистых анастомозов.микроциркуляции,либонедостаточностью38Подобные рекомендации при анализе литературы выявлены в том числе и приоценке жизнеспособности реваскуляризированных аутотрансплантатов различныхлокализаций, при этом использованы различные тканевые оксиметры.Так найден способ анализа показателей соматической оксигенации дляоценки жизнеспособности лоскутов, пересаженных в область груди, с помощьюнеинвазивного соматического оксиметра с длинами волн 690 и 830 нм и глубинойпроникновения лучей в ткани 0−10 мм (ViOptix T.Ox,ViOptix, Inc.), при которомпоказатели уровня насыщения тканей лоскута кислородом сравнивают не сконтрольной областью, а с исходными в начале послеоперационного мониторинга.При этом неблагоприятными для жизнеспособности пересаженных тканейсчитают снижение до абсолютных значений менее 30%, а динамику их снижения более 20% дольше 30 минут [63].
Как и в предыдущем способе оценки недостатокизвестного способа - возможность исходно неблагоприятного течения.Для поиска возможного решения проанализирована литература, посвященнаяоценке жизнеспособности реваскуляризированных аутотрансплантатов различныхлокализаций с помощью любых тканевых оксиметров.Известен другой способ анализа показателей соматической оксигенации дляоценки жизнеспособности лоскутов, пересаженных в область груди, с помощьюнеинвазивного соматического оксиметра (InSpectra, Model 325) с длинами волн 680,720, 760 и 800 нм и глубиной глубина измерения - 12,5 мм.
Несмотря на высокуючувствительность и специфичность в исследовании, недостатком известногоспособабылостатистическинезначимоеразличиемеждугруппамиаутотрансплантатов с благоприятным и неблагоприятным течением: при тромбозахсредний уровень оксигенации в начале мониторинга составил 43 ± 13%, в группелоскутов без осложнений тканевая оксигенация превышала 45 ± 18% [100], чтоделает непонятной правильную трактовку данных.Оптимальным представляется способ, при котором сравнение показателейнасыщениятканейреваскуляризированногоаутотранспантатакислородомпроводят, как и для оценки церебральной оксигенации, с показателями39контрольной области, с помощью неинвазивного тканевого оксиметра TSNIR-3 сдлинами волн 760 и 850 нм и глубиной проникновения лучей 15 и 20 мм [28].При оценке тканевой оксигенации 41 малоберцового аутотрансплантатавыявлен венозный тромбоз сосудов лоскута.
Значения оксигенации пересаженныхтканей при этом не достигали 60%, контралатерально – были более 70%. Впоследующем на 7 сутки лоскут подвергся некрозу. Уровень его оксигенацииоставался менее 60%.Недостаток данного способа - сложность практического применениярекомендаций, основанных на опыте 1 неблагоприятного и 40 неосложненныхнаблюдений, так допустимые различия между показателями лоскута и контрольнойстороны в 5% слишком малы, что, возможно, будет скорректировано придальнейших наблюдениях.Следовательно,данныеспособыоценкисубъективныиплоховоспроизводимы.
Субъективность способов создает предпосылки для расхождениярезультатов, полученных разными специалистами. Современная медицина требуетобъективности и достоверности, достаточной точности в исследованиях. Такжеважно, чтобы изменения показателей коррелировали с выраженностью нарушениякровотока. При этом у врача должны быть определенные ориентиры в показателяхоксигенации тканей для дифференциации патологии от нормы. Только в этомслучае измеряемый параметр может служить объективным критерием для оценкисостояния перфузии тканей.Кроме того, остается неизученным, как прогнозировать жизнеспособностьреваскуляризированных аутотрансплантатов, перенесенных в область головы ишеи, по показателям оксигенации с помощью соматического оксиметра с длинамиволн730и810нмирасстояниеммеждусветоизлучающимисветовоспринимающими компонентами 30 и 40 мм путем оценки абсолютныхпоказателей и сравнения показателей лоскута со значениями здоровой стороны.Разрозненность как клинических данных, так и результатов исследований надобровольцах, не позволяют четко сформулировать научно обоснованный подход к40ведению пациентов с реваскуляризированными лоскутами, используя методикутканевой оксиметрии.
Исследование модели временной венозной и артериальновенозной полной окклюзии на большем количестве испытуемых, более точноенаучное обоснование динамики критического изменения оксигенации тканейпозволило бы разработать практические рекомендации. Изучение особенностейиспользования тканевой оксиметрии и ее связи с традиционными методами вгруппе пациентов с лоскутами, пересаженными в область головы и шеи, даетвозможность прогноза жизнеспособности пересаженных тканей и определениятактики коррекции нарушений кровоснабжения на основе неинвазивного ипостоянного мониторинга.41ГЛАВА 2.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ2.1. Характеристика базы исследованияИсследование носило проспективный характер, выполнено в период с 2012по2015гг.накафедрепластическойичелюстно-лицевойхирургиигосударственного бюджетного образовательного учреждения дополнительногопрофессиональногопоследипломногообразованияобразования""РоссийскаяМинистерствамедицинскаяакадемияздравоохраненияРоссийскойФедерации.Предмет исследования: 1) показатели тканевой оксиметрии и их изменениепод действием артериальной и венозной и изолированно венозной окклюзии уздоровыхдобровольцев;2)жизнеспособностьреваскуляризированныхаутотрансплантатов, перенесенных в область головы и шеи.Объект исследования: 1) доброволец, 2) пациент с реваскуляризированнымаутотрансплантатом, перенесенным область головы или шеи.В исследовании участвовали 50 добровольцев (мужчин - 31, женщин - 19) и70 пациентов (мужчин – 27, женщин – 43) с 72 реваскуляризированнымиаутотрансплантатами, перенесенными в область головы или шеи (таблица 2).Таблица 2Распределение добровольцев и пациентов по полу50434031302027женщины19мужчины100ДобровольцыПациенты422.2.
Критерии включения в исследование добровольцевКритериями включения добровольцев в исследование были нормотензия,отсутствие сердечно-сосудистой патологии, хронической лекарственной терапии,табакокурения, возрастнедееспособность,от20 до 45 лет.
Критериями невключения былипсихическиезаболевания,облитерирующиезаболеваниясосудов, артериальная гипертензия, заболевания легочной системы, курение,сахарныйдиабет,беременность,гемоглобинопатии,гипербилирубинемия.Исследование останавливали по желанию добровольца. За 24 часа до началаизмерений исследуемые добровольцы не должны были переносить тяжелыефизические нагрузки, употреблять кофе и/или алкогольные напитки [5].Возраст добровольцев варьировал от 23 до 45 лет (средний возраст составил27,96 ± 5,12 лет, доверительный 95 % интервал для среднего 26,50−29,41, медиана 26,50).2.3. Критерии включения в исследование пациентовКритерийвключениявисследованиепациентов-планирование ипоследующая микрохирургическая аутотрансплантация лоскута в область головыили шеи, оценка физического состояния по шкале ASA (Американского обществаанестезиологов) I−III степеней. Критерием невключения были недееспособность,возраст до 20 лет.
Критерием исключения пациентов был отказ от исследования.Видыреваскуляризированныхаутотрансплантатов,включенныхвисследование:1) мышечные, так называемые "скрытые" под покровными тканями, не имеющиекожной площадки, пересаженные в позицию большой скуловой мышцы дляреконструкции улыбки у пациентов с длительно существующим параличом43мимических мышц (лоскут тонкой (стройной) мышцы - m.gracilis, широчайшеймышцы спины - m.latissimus dorsi);2) костно-мышечные ("скрытые") и костно-мышечно-кожные, применяемые приустранении дефектов челюстей с расположением кожной площадки в полостирта или снаружи (малоберцовый и лучевой, лоскут гребня подвздошной кости);3) кожно-фасциальные, обращенные кожной площадкой в полость рта иреваскуляризированные аутотрансплантаты с дупликатурой, расположениекоторых позволяет осуществлять мониторинг наружно, со стороны кожилоскута или щеки (лучевой и локтевой, окололопаточный лоскуты, лоскутпередне-боковой поверхности бедра);4) кожно-фасциально-мышечные, имеющие достаточную толщину, позволяющуюпроводить оценку перфузии тканей на уровне мышечной части (лоскутширочайшей мышцы спины).Разделение добровольцев и пациентов по возрасту показано в таблице 3.Распределениереваскуляризированныхаутотрансплантатов,вошедшихвисследование, по видам отражено в таблицах 4, 5.Таблица 3Распределение добровольцев и пациентов по возрастуВозраст, летДобровольцыПациенты(n = 50)(n = 70)20−29412430−3961840−493 (40−45 лет)850−59-1160−69-770−79-244Таблица 4Характеристика исследованных реваскуляризированных аутотрансплантатов повходящим в их состав тканямТкани, входящие в составКоличествореваскуляризированныхреваскуляризированныхаутотрансплантатоваутотрансплантатовмышечные23Кожнаяплощадкав полостирта-Наружнаякожнаяплощадка-Двойноерасположениекожнойплощадки-кожно-мышечные6-42кожно-фасциальные8143костно-мышечные9-костно-мышечно-кожные2613112Таблица 5Виды реваскуляризированных аутотрансплантатов, вошедших в исследованиеВиды реваскуляризированных аутотрансплантатовКоличествомалоберцовый костно-мышечно-кожный23малоберцовый костно-мышечный8подвздошный костно-мышечно-кожный1подвздошный костно-мышечный1cтройной мышцы (m.gracilis) - мышечный20широчайшей мышцы спины - мышечный3лучевой кожно-фасциальный2лучевой костно-мышечно-кожный2локтевой кожно-фасциальный3окололопаточный кожно-фасциальный1широчайшей мышцы спины - кожно-фасциально-мышечный6передне-боковой поверхности бедра кожно-фасциальный2Всего7245ВсепациентыбылисоматическиI−IIIстепенейоперационно-анестезиологического риска (по классификации ASA), в возрасте от 20 до 74 лет(средний возраст 38,72 ± 14,54 (95% доверительный интервал для среднего35,23−42,22, медиана - 35).2.4.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
