Диссертация (1141161), страница 11
Текст из файла (страница 11)
У двоих пациентов с кожнофасциальными аутотрансплантатами было проведено по 3 ревизии одних и тех же69лоскутов, причем проведенные позднее 8 часов оказались неуспешными.Большинство ревизий, выполненных по поводу нарушения кровообращенияпересаженных тканей, подробно рассмотрены далее.Применение тканевой оксиметрии в рамках нашей клиники – пилотныйпроект. Поэтому её использовали в сочетании с рутинными методами определенияжизнеспособности - клинической оценкой, портативной звуковой ицветнойдопплерографией.В исследовании большое место занимали скрытые лоскуты, не имевшиекожной площадки.
Поэтому в ряде случаев выявить корреляцию междуклиническойкартинойипоказателямисоматическойоксиметриинепредставлялось возможным. Результаты ультразвукового исследования не всегдадавали достоверную информацию о качестве перфузии пересаженных тканей.Тканевая оксиметрия - значительно более чувствительный метод, чемклинический. В случае малоберцовых аутотрансплантатов визуально выявляемыенеблагоприятные изменения (рисунки 15, 16) не всегда сопровождалисьнарушением жизнеспособности скрытой костно-мышечной части лоскута, котораямогла быть удовлетворительной.Рисунок 15 - Изображение обращённой в полость рта кожной площадкималоберцовогореваскуляризированногоаутотрансплантата.Изолированноенарушение кровоснабжения кожной площадки малоберцового лоскута, котороепривело к ее некрозу70Рисунок 16 - Изображение наружно обращённой кожной площадки малоберцовогореваскуляризированного аутотрансплантата.
Транзиторные венозные нарушениякожной площадки малоберцового лоскута, не позволившие полноценно оценитьего кровоснабжение: а - синюшная окраска лоскута; б - разрешающиеся явлениявенозного застоя; в - благоприятный исходВподгруппекожно-фасциальныхикожно-мышечныхреваскуляризированных аутотрансплантатов внешние проявления дисциркуляциистановились очевидными только спустя 0,5−1 час от начала их определенияметодом тканевой оксиметрии. Кроме того, оказалось возможным непрерывноотслеживать динамику оксигенации по графику на мониторе оксиметра сопределением эффекта от проводимой терапии (рисунок 17) [7].71Рисунок 17 - График rSO2: оценка проводимой терапии на основе непрерывнойтканевой оксиметрии.
Синим цветом обозначено rSO2 реваскуляризированногоаутотрансплантата, жёлтым – контралатеральные значенияС помощью тканевой оксиметрии изменения в перфузии тканей немедленнобыли видны на графике (рисунок 18).Рисунок18-ГрафикrSO2:резкоеснижениетканевойоксигенацииреваскуляризированного аутотрансплантата и контрольной зоны во времяэкстренного наложении трахеостомы по поводу обструкции верхних дыхательныхпутей гематомой. Синим цветом обозначена rSO2 реваскуляризированногоаутотрансплантата, жёлтым – контралатеральная оксигенация72Клиническаяоценкажизнеспособностиреваскуляризированныхаутотрансплантатов оказалась эффективной в 55% наблюдений.
Известно, что вмалоберцовых лоскутах кожная площадка кровоснабжается менее эффективно, чемкостно-мышечная часть лоскута. Питание кожной площадки происходит за счеттонких перегородочно-кожных или мышечно-кожных перфорантных сосудов.Поэтому нарушения кровоснабжения кожной части лоскута далеко не всегдасопровождались гипоперфузией основной части аутотрансплантата.Так, в группе малоберцовых лоскутов наблюдали 2 полных некроза и 4изолированных некроза кожной площадки (см. рисунок 15). При длительносуществующих выраженных нарушениях перфузии площадки использованиеклинического метода оценки жизнеспособности лоскута было неинформативно вотношении костно-мышечной его части (см. рисунки 15, 16).Кроме того, бледный оттенок кожи не позволял идентифицировать градациисостояния кожной площадки, давая оценку лишь на уровне "хорошо" или "плохо"(рисунок 19).Рисунок 19 - Изображение наружно обращённой кожной площадки малоберцовогореваскуляризированногоаутотрансплантата.Бледностькожнойплощадкималоберцового лоскута относительно окружающей кожи лица при нормальном еекровоснабжении73Внешний вид кожной площадки малоберцового реваскуляризованноголоскута, расположенной в полости рта, не всегда отражал состояния ее перфузии(рисунок 20).Рисунок 20 - Изображение обращённой в полость рта кожной площадкималоберцового реваскуляризированного аутотрансплантата при нормальном еекровоснабжении.
Явления эпидермолизаПриаутотрансплантациикожно-фасциально-мышечноголоскуташирочайшей мышцы спины (6 наблюдений) в нашем исследовании осложнений неотмечено. Плотная сосудистая сеть за счет множества дополнительных вторичныхсосудов от поперечной и вертикальной ветвей грудоспинной артерии (a.thoracodorsalis)обеспечивалахорошеекровоснабжениевсеймассыреваскуляризированного аутотрансплантата.
Благоприятное клиническое течениесопровождалось высокими цифрами тканевой оксигенации (рисунок 21).74Рисунок 21 - Изображение кожной площадки реваскуляризированного лоскуташирочайшей мышцы спины (здесь и далее на изображениях обозначена РКП –разница с контрольными показателями)Взаимосвязь клинической картины с результатами тканевой оксиметрииособенно отчетливо видна на примере кожно-фасциальных реваскуляризированныхаутотрансплантатов. Клинические изменения лоскута становились очевидными ужепри РКП, равной 20% и более.Использование стационарной допплерографии было наиболее адаптированодляоценкикровоснабженияреваскуляризированныхмалоберцовыхаутотрансплантатов.
Наличие значительного мышечного компонента облегчаловизуализациювнезаменимымнемкровотока.методомСтационарнаядиагностикидопплерографиягематом.Ноприпризнанаопределениижизнеспособности скрытых мышечных аутотрансплантатов возникли некоторыетрудности. В тех случаях, когда показатели оксигенации были высокими, РКП малой, в тканях лоскута определяли кровоток.
При критических показателяхоксиметриивслучаереваскуляризированныхкожно-фасциальныхлоскутовиидентификацияскрытыхкровотокамышечныхоказаласьзатруднительной. Дополнительное стационарное УЗИ позволило определитьглубинурасположенияскрытогопозиционирование датчика оксиметра.лоскута,чтоисключалоошибочное75Портативнуюдопплерографиюприменяливкомплекснойоценкежизнеспособности пересаженных тканей. Выслушивание пульсации сосудистойножки было крайне ненадежным способом из-за неуверенности в источникеэхосигнала именно от анастомозированных сосудов. Исследование пульсацииперфорантного сосуда на кожной площадке лоскута имело большее значение,особенно для комплексной оценки жизнеспособности при внутриротовомрасположении кожной площадки (рисунок 22).Рисунок 22 - Изображение расположенной в полости рта кожной площадкималоберцовогореваскуляризированногоаутотрансплантата(кровоснабжениесохранено, дальнейший исход - неблагоприятный)Таким образом, применение комплекса методов оценки жизнеспособностиреваскуляризированныхаутотрансплантатовпозволилоповыситьточностьопределения нарушений перфузии пересаженных тканей, а также выявитьсоответствие данных тканевой оксиметрии результатам исследований, полученнымрутиннымиметодамипринормальнойреваскуляризированных аутотрансплантатов.инедостаточнойперфузии763.2.2.
Общая характеристика результатов исследованияжизнеспособности реваскуляризированных аутотрансплантатовметодом тканевой оксиметрииОбязательное время мониторинга, составившее 72 часа, для удобства оценкисредних величин разделили на восьмичасовые промежутки. Для анализаиспользовали средние значения оксигенации реваскуляризированного лоскута иконтралатеральные показатели за каждый восьмичасовой промежуток времени,рассчитывалиразницумеждусреднимипоказателямиоксигенацииреваскуляризированного аутотрансплантата и контралатеральной стороны. Анализпроводили как для всех лоскутов, включенных в исследование, так и изолированнодля наиболее многочисленных групп - малоберцовых и скрытых мышечныхлоскутов при реконструкции улыбки (таблица 11).Таблица 11Показатели тканевой оксигенации реваскуляризированных аутотрансплантатов,перенесенных в область головы и шеиВид исследуемыхтканейТечениемониторингаПоказателиrSO2ВсереваскуляризированныеаутотрансплантатыБлагоприятныйАбсолютныеисходзначения, %Среднее rSO2реваскуляризированныхаутотрансплантатов завесь периодмониторинга, средняявеличина ± стандартноеотклонение75,77 ± 11,0995%доверительныйинтервал длясреднегоМедиана74,88−76,6776,077Продолжение таблицы 11Среднее rSO2Вид исследуемыхтканейТечениемониторингаПоказателиреваскуляризированных95%rSO2аутотрансплантатов задоверительнывесь периодй интервал длямониторинга, средняясреднегоМедианавеличина ± стандартноеотклонениеБлагоприятныйРКП, %12,06 ± 7,8511,36−12,7611,0Абсолютные51,56 ± 5,3948,28−54,8050,0исходВсеНеблагоприятноезначения, %реваскуляризи-течениеРКП, %34,33 ± 5,9231,99−36,6834,0Абсолютные27,54 ± 7,9024,04−31,0526,0рованныеаутотрансплантатыНекроззначения, %пересаженныхРКП, %66,56 ± 10,1062,40-70,7267,0Абсолютные84,01 ± 8,4583,35−84,6685,077,83 ± 9,6876,64−79,0479,075,7 ± 9,372,34−79,0676,0тканейКонтрольнаянеоперированная-значения, %БлагоприятныйАбсолютныеисходзначения, %БлагоприятныйАбсолютныеисходзначения, %область лицаМалоберцовыйТонкой(стройной)мышцы иширочайшеймыщцы спиныКак видно из таблицы 11, в неосложненных случаях, в среднем, показателиоксигенации реваскуляризированных аутотрансплантатов за весь период оценкижизнеспособности составили 75,77 ± 11,09% (95% доверительный интервал длясреднего 74,88−76,67, медиана - 76,00).
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
