Диссертация (1141161), страница 10
Текст из файла (страница 10)
Базовые исходные и последующие уровни: а исходный, базовый уровень rSO2; б - собственно провокация артериальной ивенозной и изолированно венозной окклюзии; в - период восстановлениякровообращения63Клинические проявления дистальнее уровня компрессии соответствоваливиду временного затруднения кровообращения.
При полной (артериовенозной)окклюзии предплечье и кисть становились бледными, а при венозной полнокровными и цианотичными. После устраненияартериально-венознойокклюзии наблюдали временную реактивную гиперемию, выражавшуюся врозовом цвете кожных покровов.Исходные уровни rSO2 приближались к 70,11 ± 7,81% (95% доверительныйинтервал для среднего равен 67,41−72,80, медиана - 70,0). При препятствиивенозному кровотоку средние показатели оксигенации составили 43,30 ± 12,30%(95% доверительный интервал для среднего равен 39,0−47,61, медиана - 43,0), чтооказалось ниже исходных значений на 39% (39,10 ± 14,41, 95% доверительныйинтервал для среднего значения равен 34,05−44,11, медиана - 37,0). Значительноеснижение тканевой оксигенации регистрировали уже через 3 минуты от началаокклюзии.У 40% исследуемых добровольцев наблюдали кратковременное повышениеrSO2 в начале венозной окклюзии продолжительностью не более 1 минуты.Различия в оксигенации при артериовенозной и венозной окклюзияхоказались статистически значимыми (Р<0,001).Регионарная оксигенация, соответствовавшая постокклюзионной реактивнойгиперемии, которую наблюдали в течение 2−10 минут после артериовенознойокклюзии, составила 89,8 ± 6,6% (95% доверительный интервал для среднего равен87,5−92,1, медиана - 92).При регистрации показателей оксигенации в состоянии покоя у большинстваисследуемых отмечали колебания значений в пределах 5−10%.
Этот феноменописан при назальной ингаляции кислорода во время мониторинга лоскутовпосредством тканевой оксиметрии [63, 64].В группе здоровых добровольцев выявлен широкий диапазон нормальныхзначений rSO2: минимум - 56%, максимум - 91%, медиана - 70%. Учитываязначительную вариабельность показателей, а также их физиологические колебания,64вероятно, абсолютные параметры оксигенации не имеют такого значения дляоценки, нежели их изменение относительно контрольных или нормальных ваналогичной анатомо-топографической области.
В нашем исследовании надобровольцах в качестве контрольных показателей принимали исходные данные.Для более точной оценки критического изменения показателя rSO2 при нарушенииперфузии тканей рассчитали процент падения показателя от исходного уровня привенозной окклюзии. Для усиления прогностической значимости проведенэкспертный анализ и введена поправка: из минимального процента измененийвычтены 3 стандартные ошибки среднего.
В результате в качестве критическогоуровня, демонстрирующего уже свершившееся нарушение перфузии, принятоснижение показателя rSO2 на 31% и более [5]. Учитывая возможность исходноневысокойоксигенацииреваскуляризированногоаутотрансплантата,или,наоборот, транзиторно высокой, соответствующей временной гиперемии, болеестабильными показателями для сравнения решено, согласно рекомендациям Cai Z.gang, Zhang J. [28], принять показатели контралатеральной стороны.
Такой дизайноксиметрического исследования и был реализован в группе пациентов среваскуляризированными аутотрансплантатами, перенесенными в область головы ишеи.Дополнительно рассчитали критический уровень абсолютных значенийсоматической оксигенации. К минимальному среднему прибавили 3 стандартныеошибки показателя и получили - 59% и менее.653.2. Результаты исследования реваскуляризированныхаутотрансплантатов, перенесенных в область головы и шеи3.2.1. Общая характеристика жизнеспособностиреваскуляризированных аутотрансплантатовИзвключенныхвисследование72реваскуляризированныхаутотрансплантатов выжили 63.
При этом зафиксировали 9 полных некрозов у 8пациентов (3 скрытых мышечных реваскуляризированных лоскута, 2 костномышечно-кожных, 1 костно-мышечный и 3 кожно-фасциальных), 4 частичных(гибель 4 кожно-фасциальных внутриротовых площадок в группе костно-мышечнокожных реваскуляризированных лоскутов) (таблица 8). В 6 случаях причинойполного некроза стали венозные нарушения, в 3 случаях – артериальный тромбоз.В целом, в нашем наблюдении было 3 артериальных и 12 венозных нарушений.Учитывая большую длительность оперативного вмешательства, что уже являетсянезависимым фактором риска, наибольшее количество осложнений следовалоожидать при одномоментном с удалением опухоли замещении образовавшегосядефектареваскуляризированнымаутотрансплантатом.Темнеменее,приодномоментной реконструкции (n = 16) неудачный исход отмечали лишь в 1случае, при вторичной (n = 50) - в 8 случаях.Значительное количество неудач при вторичной реконструкции объясняетсябольшей соматической отягощенностью пациентов с предшествующими лучевой иполихимиотерапией.
В группе неудач оказались пациенты только с осложненнымсоматическим статусом II (n = 4) и III (n = 4) степеней по ASA. Девять некрозов увосьми пациентов обусловлено тем, что 2 неблагоприятных исхода наблюдали уодного и того же больного.66В группе кожно-мышечных реваскуляризированных лоскутов преобладалипациенты с сопутствующей соматической патологией (III степень по шкале ASA): в4 из 6 случаев с предшествующим комбинированным лечением. Осложнений вданной группе не наблюдали.
Аутотрансплантация реваскуляризированноголоскута широчайшей мышцы спины в большинстве случаев (4 из 6) представляласобой облегченный вариант для пациентов, которым по соматическому состояниюбыли противопоказаны более объемные вмешательства с устранением дефектовреваскуляризированными костными лоскутами.Рассматривая группы с осложнениями, следует отметить, что у двоих изшести пациентов с полным некрозом пересаженных тканей в анамнезе былалучевая терапия. У двоих пациентов кожная площадка была обращена в полостьрта, что могло служить дополнительным фактором риска неблагоприятного исхода.В одном случае лоскут имел сложный рельеф за счет наличия двух кожныхплощадок.Возраст пациентов с неблагоприятным исходом реваскуляризированногоаутотрансплантата колебался от 20 до 62 лет (в среднем, 43,0 ± 14,36, 95%доверительный интервал для среднего равен 30,99 - 55,1, медиана - 41,5).Таблица 8Некрозы реваскуляризированных аутотрансплантатовКоличество некрозов/общееколичествореваскуляризированныхаутотрансплантатов даннойгруппы3/231/9ПолныйЧастичный31-Костно-мышечно-кожные6/262Кожно-фасциальные3/834(кожные площадки)-Кожно-мышечные0/6--13/ 7294ВидыреваскуляризированныхаутотрансплантатовМышечныеКостно-мышечныеВсего67Значительную роль в спасении реваскуляризированных лоскутов сыгралипроведенные ревизии (таблица 9).
Выполнили 14 ревизий у 10 пациентов (10лоскутов). У двух пациентов проведено по 3 ревизии. Семь аутотрансплантатовспасены, благодаря своевременному вмешательству. Ревизия ещё 2 лоскутов былауспешной только в первый из трех раз. Как видно из таблицы 9, причинойповторныхвмешательствбылинетолькоизолированныенарушениякровоснабжения лоскута, но и гематомы, в части наблюдений обусловившиегемодинамические нарушения пересаженных тканей.
Выявленные во времяревизий нарушения кровоснабжения аутотрансплантатов коррелировали с низкимизначениями оксигенации и/или выраженной разницей с контрольными значениями.В нашем исследовании значения тканевой оксиметрии, их динамику и разницу сконтрольными значениями не рассматривали как прямое показание к ревизии. Темне менее, как видно из раздела клинических наблюдений, разница показателейболее 30% или абсолютные значения менее 60% играли роль в решении хирурга оповторном вмешательстве.Таблица 9Причины ревизий у пациентов с реваскуляризированными аутотрансплантатами,перенесенными в область головы и шеиПричины ревизийВидыреваскуляризированныхаутотрансплантатовМышечныеКожно-мышечныеКожнофасциальныеКостно-мышечныеКостно-мышечнокожныеВсегоЧислоревизийВенозныенарушенияГематома снарушениемкровообращенияаутотрансплантатаГематома безнарушениякровообращенияаутотрансплантата38 (по 3 удвоихпациентов)21353--111-1437468Из таблицы 10 видно, что раннее проведение ревизии увеличиваловероятность благоприятного исхода для реваскуляризированного лоскута.
Так, всеревизии, проведенные не позднее 8 часов от момента выявления нарушениякровоснабжения методом тканевой оксиметрией, оказались успешными.Причинойревизиимышечныхаутотрансплантатоввовсехслучаяхпослужила нарастающая гематома. Первым ее признаком была потеря сигналаоксигенации лоскута за счет появления между ним и покровными тканямипрослойкижидкости.Вовсехслучаяхдопотерисигналаоксигенацияпересаженных тканей превышала или была равной контрольным значениям.Благодаря своевременной ревизии все реваскуляризированные лоскуты спасены.Кровотечение во всех случаях происходило из области диссекции жевательноймышцы.Таблица 10Влияние времени от выявления нарушения кровоснабжения методом тканевойоксиметрии до проведения ревизии на выживаемость реваскуляризированныхаутотрансплантатовВремя, чУспешный результатревизии (9)5Безуспешный результатревизии (5)-4-8(максимально 7ч 25мин)9 – 124--213 - 16-117 - 2041 - 44-11<4Методтканевойоксиметрииоказалсясамымчувствительнымиединственным непрерывным в нашем исследовании.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
