Диссертация (1141161), страница 14
Текст из файла (страница 14)
Параллельное изменение значений rSO2 c обеих сторонпомогает объективно оценить перфузию пересаженных тканей.Клиническийпример№5.Венознаянедостаточностьреваскуляризированного аутотрансплантата.Пациентка Л. 62 лет с диагнозом "Рубцовая контрактура щечной областислева" после лучевой терапии с суммарной очаговой дозой 70 Грей по поводу ракаротоглотки. В результате проведённого лечения развился остеомиелит нижнейчелюсти, в связи, с чем выполнена её резекция с одномоментной реконструкциейреваскуляризированным малоберцовым аутотрансплантатом.
Лоскут успешноприжил, в последующем пациентке в несколько этапов проведено сложное зубочелюстное протезирование с опорой на дентальные имплантаты. Через 4,5 года дляустранения остаточной рубцовой деформации лица решено выполнить ещё однумикрохирургическуюоперацию,сиспользованиемкожно-фасциальногореваскуляризированного аутотрансплантата.Успех пересадки предыдущего, более сложного, лоскута, несмотря насопутствующие факторы риска, позволял предположить успешность нынешнейоперации.
В связи с дефицитом мягких тканей снаружи и в полости рта выбралибольшой кожно-фасциальный аутотрансплантат с необходимостью поворота егочасти в ротовую полость и деэпидермизации в виде полосы на её границе. Врезультате консилиума остаточную рубцовую деформацию преддверия полости94рта, щеки и поднижнечелюстной области решиди устранить локтевым лоскутом.При подготовке ложа для аутотрансплантата и выделении реципиентных сосудовотметили выраженный рубцовый процесс в облученных тканях, хрупкостьсосудистой венозной и артериальной стенок и их склонность к кровоточивости. Вкачестве реципиентной использовали внутреннюю яремную вену.
Диаметркомитантных вен лоскута составил всего 1−2 мм, поэтому приняли решение об ихсоединении "бок-в-бок" по типу "штанов" с формированием единого комплекса. Вбоковой стенке яремной вены сформировали сквозное отверстие размером 3 мм,наложили анастомоз с соединенными между собой венами лоскута по типу "конецв-бок".
Артериальный анастомоз сформировали с верхней щитовидной артерией"конец-в-конец". Пуск кровотока удовлетворительный. Выполнили гемостаз.Учитывая кровоточивость тканей в ходе операции даже на фоне управляемойгипотензии,необходимостьантикоагулянтнойтерапии,враннемпослеоперационном периоде при более привычном для возрастной пациенткиартериальном давлении было возможно образование гематомы из вероятныхмелких источников, невидимых при ушивании раны.В течение первых трех часов оксигенация локтевого лоскута отличалась отконтрольных цифр на 0−10% в большую и меньшую стороны.
Затем показателисоматической оксиметрии над реваскуляризированным аутотрансплантатом началирезко снижаться, и за 25 минут разница с контрольными показателями превысила31% (rSO2 пересаженных тканей - 50%, контралатерально - 74%). Клиническинаблюдали умеренную мраморность кожной площадки лоскута. Капиллярнаяреакция составляла 2 секунды, разница температуры - около 1˚С, что не давалооснований ставить под сомнение жизнеспособность пересаженных тканей. Тем неменее,развивающаясямраморность,значительноснизившиесяпоказателиоксигенации, а также промокание повязок и напряжение кожи в областисосудистой ножки позволили своевременно диагностировать гематому.При подаче в операционную показатели оксигенации аутотрансплантатасоставили 48%, контралатерально - 73% (РКП - 34%).
При снятии швов в областисосудистой ножки обнаружены и эвакуированы сгустки крови, сдавливавшие95анастомозированные сосуды. Кровоточивости из сосудов и окружающих тканей неотмечено. Визуально артериальный и венозный анастомозы подверглись тромбозу.Послевыполнениядвухпинцетнойпробыкровотокпососудамлоскутавосстановлен, прослежен в течение 15 минут. Клинически отмечена положительнаядинамика - на фоне проводимых мероприятий лоскут порозовел.
Рана повторноушита и дренирована.Оксигенация аутотрансплантата также нормализовалась. В течение часа rSO2лоскута было выше контралатерального - 83% (контралатерально - 78%), затемснизилось до 78% (86% - контралатерально, РКП - 9%). В ближайшие 11 часовоксигенация оставалась стабильной, когда по окончании перевязки и эвакуации подренажу вновь образовавшихся сгустков крови из раны показатели соматическойоксиметрии над лоскутом резко снизились до 44−48% (контралатерально - 84%).Разницасконтрольнымипоказателямидостигла43−48%.Клиническиреваскуляризированный аутотрансплантат сохранял легкую "мраморность" и былнесколько бледнее окружающей кожи, что само по себе возможно относительнотканей лица (рисунок 32 а).Рисунок 32 - Фотографии локтевого кожно-фасциального реваскуляризированногоаутотрансплантата на фоне окружающих тканей лица и шеи: а -умеренновыраженные клинические проявления венозной недостаточности при нарушенииоксигенации методом тканевой оксиметрии; б - прежнее состояние кожнойплощадки, несмотря на проведение гирудотерапии; в - визуально ярко выраженная96венозная недостаточность пересаженных тканей при необратимых явлениях(нежизнеспособный аутотрансплантат перед удалением)Капиллярная реакция оставалась нормальной.
Гипотермия лоскута посравнению с окружающими тканями приблизилась к 2,5˚C. Клиническая картина иданные портативной допплерографии не отражали выраженных нарушений, в товремя как гипотермия и сниженная тканевая оксигенация были первымипризнаками нарушения перфузии. Консилиумом приняли решение продолжитьмониторинг и оценить эффективность интенсивной терапии.На фоне интенсивной терапии РКП удалось сократить максимально до25−29% на несколько часов (rSO2 реваскуляризированного лоскута - 53−56%,контралатерально - 75%).
Несмотря на уменьшение разницы оксигенацииаутотрансплантата по сравнению с контралатеральной стороной, клиническиепроявления со временем лишь усилились - появились синюшность и ускорениекапиллярной реакции, свидетельствовавшие о венозном застое. Дополнительнопроводили местную гирудотерапию. Цианоз кожной площадки лоскута сменилсяна более светлую окраску. Тем не менее, обильный отток венозной крови изкожных проколов в местах фиксации пиявок лишь незначительно улучшилвнешнее состояние лоскута(рисунок 32 б).
Показатели тканевой оксиметриинаходились в диапазоне 47−49% (контралатерально - 75%, РКП составила 35−37%).Появилось уплотнение тканей в области сосудистой ножки, позволившеедиагностироватьвновьобразовавшуюсягематомунафонеусиленноймикроциркуляторной и антикоагулянтной терапии. Учитывая неэффективностьпроводимых мероприятий в отношении состояния пересаженных тканей ипоявление гематомы, решили выполнить ревизию анастомозов. Ревизию провеличерез 10 часов от начала снижения оксигенации аутотрансплантата более, чем на40% от контрольных значений и через 2 часа от появления синюшности.
К моментуревизии показатели оксигенации пересаженных тканей снизились до 40%(контралатерально - 80%, РКП - 50%). Уровень РКП превышал 30% в течение 12часов, из них в течение 4 часов РКП превышала 40%. Эвакуировали гематому,97после двухпинцетной пробы восстановили кровоток в аутотрансплантате. Тем неменее,клиническаякартинаипоказателисоматическойоксиметрииненормализовались, вероятнее всего, из-за нарушений на уровне микроциркуляторнгорусла. Кожная площадка по-прежнему оставалась синюшной и холодной.Показатели оксигенации пересаженных тканей постепенно снизились до 19%(контралатерально - 83%, РКП - 77%).
Через 43 часа критических показателейоксиметрии провели повторную ревизию из-за появления гематомы. На моментревизии rSO2 реваскуляризированного аутотрансплантата снизилась до 15%,контралатерально - 76% (РКП - 80%). Сгустки крови вновь эвакуировали.Перфузию лоскута восстановить не удалось (рисунок 32 в).Следует отметить сложность объективной оценки с помощью клиническогометода и высокую вероятность формирования гематом у пациентов с рубцовоизмененными тканями и сопутствующей артериальной гипертензией. Активнаяхирургическая тактика может быть причиной необоснованных ревизий, когдавременные нарушения перфузии лоскута, особенно в первые сутки, успешноразрешаются на фоне интенсивной терапии.
В данном случае более раннеепроведение второй ревизии имело бы большую эффективность в отношениижизнеспособности пересаженных тканей.Клиническийпример№6.Венознаянедостаточностьреваскуляризированного аутотрансплантата.Пациентке К. 55 лет с диагнозом "Рубцовая деформацией щечной иоколоушной областей справа" после лучевого (40 Грей) и хирургического леченияпо поводу аденокистозной карциномы щечной области выполнили устранениеобразовавшейся деформации с помощью реваскуляризированного локтевогокожно-фасциального лоскута. Данная аутотрансплантация была уже второй посчету у пациентки.
Первая, с применением лучевого кожно-фасциального лоскутабыла успешно проведена несколькими месяцами ранее. Тогда, несмотря наинсулиннезависимыйсахарныйдиабетигипертоническуюболезнь,послеоперационный период протекал относительно удовлетворительно, хотя и98сопровождался образованием гематомы, не сдавливавшей сосудистую ножку и непотребовавшей ревизии.При диссекции ткани рубцово изменены, сосудистая стенка - хрупкая.Пригодной для анастомозирования оказалась одна вена, диаметр которой был всёже менее диаметра одной из комитантных вен лоскута и менее диаметраприводящей артерии. Таким образом, несмотря на состоятельный кровоток поанастомозированной вене, в послеоперационном периоде следовало иметьнастороженность в отношении затрудненного венозного оттока. Сразу послеоперации клиническое состояние реваскуляризированного аутотрансплантата невызывало опасений.
Показатели тканевой оксиметрии свидетельствовали одостаточном кровотоке: 77% - над лоскутом и 89% - на контралатеральной стороне(РКП - 13%). Тем не менее, реактивная гиперемия, обычно сопровождающаясязначительным повышением показателей rSO2 в реваскуляризированных тканях, кначалу мониторинга уже отсутствовала, что могло быть одним из проявленийвенозного стаза.Показатели оксигенации начали медленно снижаться. Через час онисоставили 65%, а через 2 часа снизились до 50−48%. Таким образом, падениеоксигенации аутотрансплантата достигло 35% от исходных 77%.
На контрольнойстороне на фоне ингаляции кислорода и инфузионной терапии показателиоксиметрии увеличились до максимально возможных 95% (РКП 45−47%).Клинически отмечали легкую синюшность по периферии реваскуляризированноголоскута (рисунок 33 а), ускорение капиллярной реакции до 0,5 секунд. Разницатемпературы - 1,5˚С. При проколе иглой отмечали излитие темной венозной кровиподдавлением.Исследованиецветнымдопплеромопределялоснижениескоростных характеристик в сосудистой ножке лоскута. Дополнительное введениепентоксифиллина дало незначительный эффект – показатели оксигенацииувеличились до 55% (контралатерально - 95%, РКП - 42%).
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
