Диссертация (1141161), страница 18
Текст из файла (страница 18)
На фоне инфузионной иантикоагулянтной терапии в течение 60 минут rSO2 увеличилась до 60% (рисунок43). Контралатеральные значения существенно не изменились (88−90%, РКП 32−33%). Капиллярная реакция была резко замедленной. Разница междупоказателямиоксигенациилоскутаиконтралатеральнойстороныпослеинфузионной терапии составила 33%.Рисунок43-ГрафикrSO2:изменениепоказателейоксигенацииреваскуляризированного малоберцового аутотрансплантата на фоне инфузии(синим цветом обозначена rSO2 реваскуляризированного аутотрансплантата,жёлтым - контралатеральная)Данноемалоберцовыхнаблюдениеоказалосьаутотрансплантатов.первымСложнымвоценкежизнеспособностипредставлялосьопределениедлительности и объема нарушения перфузии лоскута по данным портативногодопплера и клинической оценки.
К тому же, положительный ответ портативногодопплера позволил диагностировать изолированный некроз кожной площадки при120сниженном кровотоке основной части лоскута. Консилиумом решили воздержатьсяот ревизии в пользу проведения инфузионной терапии. Через сутки присохранявшейся клинической картине и результатах допплеровского исследованияпоказателиоксигенацииреваскуляризированногоаутотрансплантатавновьснизились до уровня 15−30%, контралатерально - 73% (РКП - 59−79%).
Начетвертые сутки (рисунок 42 б) на фоне прежних показателей и клиническихпроявлений, появилось раневое отделяемое. Спустя трое суток аутотрансплантатбыл удален по причине полной нежизнеспособности в результате артериальноготромбоза [2].Вероятными факторами риска неприживления реваскуляризированноголоскута могли послужить предшествующее лучевое лечение, длинная сосудистаяножка, необходимая для анастомозирования с контралатеральными сосудами.Более длинная сосудистая ножка увеличила риск затруднений кровотока поанастомозированным сосудам.
При таких особенностях оценка жизнеспособностилоскута должна быть непрерывной и носить количественный характер.В случаях некрозов кожных площадок, обращенных в полость рта,измененийоксигенацииаутотрансплантатапокостно-мышечнойданнымтканевойчастиреваскуляризированногооксиметриирегистрироватьнепредставлялось возможным, так как глубина проникновения лучей была меньшеглубины, на которой располагались кожные площадки.Клиническийпример№15.Венознаянедостаточностьреваскуляризированного аутотрансплантата.В данном клиническом случае наблюдали гибель скрытого мышечноголоскута, пересаженного с целью реконструкции улыбки у пациента С. 42 лет сдиагнозом "Паралич мимической мускулатуры слева" травматического генезадавностью 15 лет.
Соматически здоров. Выполнили аутотрансплантацию тонкой(стройной) мышцы (m.gracilis) в позицию большой скуловой. Анастомозированныеартерии соответствовали по диаметру, диаметр реципиентной вены соответствовал121суммарному диаметру обеих вен лоскута (рисунок 44). Венозные анастомозысформировали по типу "конец-в-конец" и "конец-в-бок". После пуска кровотокатест двойной окклюзии был положительным. Через 15 минут отметили замедлениевенозного оттока, а восстановление - после проведения двухпинцетной пробы.Рисунок 44 - Вид операционной раны: анастомозированные реципиентные идонорские сосудыОксигенация пересаженной мышцы исходно достигла 56% (контралатерально84%, РКП - 33%).
На фоне инфузионной терапии в течение последующих трехчасов rSO2 увеличилось до 60-67% (контралатерально – 84%, РКП - 20-29%). Через3 часа от начала мониторинга отметили медленное снижение показателейоксигенации лоскута до уровня 48% (контралатерально - 94%, РКП - 49%).Динамика регрессии оксигенации на протяжении 5 часов составила 24% от исходноневысоких уровней и на 50% от контралатеральных. При цветном допплеровскомисследованиивизуализироваликровотоквсосудистойножке,атакженизкоскоростные потоки крови в лоскуте, что указывало на сохранность кровотокав мышечном лоскуте (рисунок 45 а). Первые двое суток РКП составляла 35−46%,причем РКП находилась в диапазоне 40−49% более 12 часов, 30-39% - более суток.На фоне инфузионной и антикоагулянтной терапии через 48 часов от началамониторинга значения оксигенации в лоскуте приблизились к контралатеральнымпоказателям - 62% (контралатерально - 67%, РКП - 7%).
Оксиметрическая картинасохранялась на протяжении последующих 34 часов оценки жизнеспособностипересаженной мышцы. Общая продолжительность мониторинга составила 82 часа.122Дальнейший контроль в течение суток проводили с помощью портативногодопплера. Через 7 суток после операции у пациента усилилась отечность мягкихтканейлицанасторонеоперации,появиласьфлюктуация.Оксигенацияреваскуляризированного аутотрансплантата составила 39−50% (контралатерально 95%, РКП - 47−59%). При УЗИ данных за кровообращение в мышечном лоскуте невыявили (см.
рисунок 45 б), определили скопление жидкости в области сосудистойножки. При дренировании получили экссудат. Мышечный лоскут истончен,атрофичен, с признаками дегенерации. Лоскут удалили, ложе санировали.Рисунок 45 - Ультразвуковая картина пересаженного мышечного лоскута: а - впервые сутки после операции выявлен кровоток; б - через 7 суток кровоток невыявленТочно идентифицировать время тромбоза сосудов данного лоскута непредставлялось возможным.
Возможно, причиной осложнения стало неполноеперекручивание сосудистой ножки или тромбирование одной из вен лоскута споследующим закрытием просвета соседней вены, учитывая анастомозированиеобеих реципиентных вен с одной донорской веной (см. рисунок 44). Описанноенаблюдение позволяет заключить, что в случае осложненного послеоперационноготечения непрерывность оценки жизнеспособности пересаженных тканей должнапревышать72часаиз-завозможностиразвитиякровообращения в реваскуляризированном лоскуте [5].полногонарушения123Приведенные наблюдения доказывают, что уже РКП 30% может являтьсяпредиктором неблагоприятных исходов.Меньшая разница не рассматривается как вариант нормы, учитываяклиническиочевидныепризнакинедостаточностикровообращенияпринаблюдении лоскутов с кожной площадкой уже при РКП в 20%, а такжерекомендации Keller А.
о возможном неблагоприятном прогнозе при разнице 20%и более [64]. Были проанализированы течение и исходы наблюдений с РКП вдиапазоне 20−29%.Разница с контрольными показателями в диапазоне 20−29%,сохраняющаяся 12 часов и болееВыявлено 8 наблюдений с РКП 20−29%, сохраняющейся 12 часов и более.Семь лоскутов имели скрытое расположение, один - имел сигнальный лоскут,расположенный в полости рта.
Его перфорантное кровоснабжение не отражалогемодинамики основной части аутотрансплантата. Кожная площадка подвергласьизолированному некрозу. В целом, все наблюдения имели благоприятный исход, нотребовали интенсивного консервативного лечения и мониторинга. Приведемпример наиболее показательного клинического наблюдения.Клиническийпример№16.Венознаянедостаточностьреваскуляризированного аутотрансплантата.Пациентке С.
24 лет с диагнозом "Глубокий парез мимической мускулатурысправа, иннервируемой 3, 4 ветвями лицевого нерва" с врожденным характеромпатологии выполнили аутотрансплантацию тонкой (стройной) мышцы (m.gracilis) впозицию большой скуловой. Венозный анастомоз сформировали с единственнойреципиентной веной (рисунок 46), что и послужило причиной затрудненногооттока.124Рисунок 46 - Вид операционной раны: анастомозированные реципиентные идонорские сосуды, на клипсе - вторая вена аутотрансплантатаВ течение 5 суток разница показателей оксигенации находилась впромежутке 22−28% (среднее 25,3 ± 2,42, медиана 25), после чего разница, в целом,сократилась. В следующие 10 суток мониторинга разница колебалась в диапазоне3−29%,всреднем,17,17±9,17%.Абсолютныезначениянадреваскуляризированным лоскутом в первые 5 суток в среднем составили 62−72%(среднее 66,67 ± 3,45, медиана 67), а в следующие 10 суток - 60−84% (среднее 69,67± 8,8, медиана 69).
Среди мышечных аутотрансплантатов с благоприятнымисходом данное наблюдение имело наиболее длительный период разницы сконтрольными значениями от 20 до 29%. Следует отметить, что оксигенацияреваскуляризированного лоскута составляла не менее 60% и поддерживалась впервые 8 суток инфузиями электролитов, а далее - питьевым режимом ссохранением гиперволемии, необходимой для перфузии пересаженных тканей.Данные проведенного исследования позволяют оптимально использоватьпреимуществатканевоймикрохирургическиоксиметриипересаженныхдлялоскутовоценкивобластьжизнеспособностиголовыишеи,интерпретируя её с позиции широко применяемых методов и возможных прогнозовпри различном течении послеоперационного периода.
Тем не менее, учитываяширокую вариабельность нормальных показателей и клинического течения,тканевая оксиметрия служит вспомогательным инструментом, позволяющим вкупе125с рутинными методами, знанием уникальных особенностей каждой операции,индивидуальных анатомических и морбидных особенностей каждого пациента,анализировать жизнеспособность лоскута с выработкой оптимальной тактикиведения послеоперационного периода и предотвращением осложнений.3.2.6.
Окончание мониторинга жизнеспособностиреваскуляризированных аутотрансплантатов, перенесенных вобласть головы и шеи, методом тканевой оксиметрииИзвестно, что наиболее нестабильный период, в течение которого происходитнаибольшееколичествонарушенийперфузииреваскуляризированныхаутотрансплантатов, составляет 72 часа. По истечении этого времени частотанарушений жизнеспособности пересаженных тканей значительно снижается.Анализсреднихзначенийоксигенацииреваскуляризированныхаутотрансплантатов и контрольных участков здоровых тканей в группахосложненного и благоприятного течения к концу 72 часов послеоперационногомониторинга сопоставили с исходами. Анализируя результаты, предложили способпрогнозированияжизнеспособностиреваскуляризированныхлоскутов,перенесенных в область головы или шеи, с помощью соматического оксиметра сдлинами волн 730 и 810 нм и расстоянием между светоизлучающим исветовоспринимающими компонентами 30 и 40 мм.Через 72 часа после реваскуляризации лоскута необходимо решить вопросцелесообразностидальнейшегомониторингаегоперфузии.Согласнопроведенному исследованию, клинически благоприятными в первые 72 часа былипоказатели оксигенации лоскута больше контралатеральных, равные им, или126меньше их в среднем не более, чем на 12,06±7,85%.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
