Диссертация (1141161), страница 15
Текст из файла (страница 15)
При использованиипортативного допплера в проекции сосудистой ножки выслушивали пульсациюартериального кровотока, пульсация вены представлялась сомнительной.99Рисунок 33 - Фотографии локтевого аутотрансплантата и соответствующиепоказателиоксиметрии:а-клиническислабовыраженныепроявленияразвивающегося венозного застоя; б, в, г - вид реваскуляризированного лоскута принормальной оксигенацииНа кожную площадку лоскута установили медицинскую пиявку.
Через 15минутотначалагирудотерапиипоказателитканевойоксиметрииреваскуляризированного аутотрансплантата начали постепенно увеличиваться до78% (контралатерально - 95%, РКП - 18%), лоскут приобрел бледно-розовый цвет(рисунок 33 б). Капиллярная реакция нормализовалась до 2 секунд. Медицинскаяпиявка самостоятельно «отпала» после увеличения ее объёма до 5 мл. Оксигенациялоскутавновьснизиласьистабилизироваласьназначениях63−66%(контралатерально - 95%, РКП 31−34%). Учитывая патологические измененияреципиентных сосудов на фоне предшествующего облучения (хрупкость стенки, еерасслоение),сопутствующийсахарныйдиабет,оценитьэффективностьантикоагулянтной терапии не представлялось возможным.В качестве причины нарушений предполагали затруднение оттока понебольшой вене. Для оценки сосудистых анастомозов лоскута пациентке100выполнили ревизию. Анастомозы оказались полностью проходимыми, но венусдавливалитканисамоголоскута,чтоиявлялосьпредпосылкойдлятромбообразования.
Аутотрансплантат перефиксировали выше в более выгодноедля сосудистой ножки положение, освободив её. В дальнейшем состояние лоскутабыло удовлетворительным, что подтверждалось клинической оценкой и высокимицифрами оксигенации (рисунок 33 в, г) [5]. Данный клинический примерпоказывает, насколько важно оценивать жизнеспособность пересаженных тканейнесколькими методами для повышения объективности.Описанные клинические случаи демонстрируют, что, несмотря накажущуюсяпростотуиневозможностьдвойнойтрактовкирезультатовклинической оценки в теории, на практике клинический метод не дает полнойкартины перфузии реваскуляризированного лоскута и не позволяет как можнораньшедиагностироватьразвивающиесянарушениякровообращениявпересаженных тканях и количественно оценивать эффективность проводимыхмероприятий в динамике.Клиническийпример№7.Венознаянедостаточностьреваскуляризированного аутотрансплантата.Пациентке А.
43 лет с диагнозом "Рубцовая деформация средней зоны лицасправа" после огнестрельного ранения одномоментно с удалением ранееперенесенногоиподвергшегосянекрозуреваскуляризированногоокололопаточного аутотрансплантата, с целью закрытия сформировавшегосядефекта была выполнена аутотрансплантация лучевого лоскута. В качестведонорских сосудов использовали лицевую артерию и зачелюстную вену. Дляоттока рекрутировали обе комитантные вены лоскута достаточного диаметра. Всесосуды анастомозировали "конец-в-конец".Соматическую оксиметрию пересаженных тканей начали сразу послеоперации. Зарегистрировали исходно низкие показатели оксигенации - 45%(контралатерально - 87%, РКП - 48%). Тем не менее, клинические проявления не101соответствовали результатам соматической оксиметрии: легкая пятнистостькожной площадки по сравнению с окружающими тканями (рисунок 34 а).Капиллярная реакция составила 2 секунды.
Но через 2 часа клиническая картинасталатипичнойдлявенозныхнарушенийкровообращения.Гипотермияаутотрансплантата по сравнению с интактными тканями достигла 3˚С. Показателиоксиметрии оставались, как и прежде, низкими (rSO2 реваскуляризированногоаутотрансплантата - 43% контралатерально - 90%, РКП - 53%), что вновьдоказывает, насколько запаздывают клинические проявления относительносвершившихся сосудистых нарушений.
Учитывая исходно невысокие показателиоксигенациипридостаточномразмересосудов,следовалодуматьоперекручивании сосудистой ножки.Рисунок 34 - Фотографии лучевого реваскуляризированного аутотрансплантата исоответствующие показатели оксиметрии: а - клинически невыраженные явлениявенозной недостаточности; б, в - различная окраска одного и того жеаутотрансплантата с нормальной оксигенациейПациентку сразу же взяли в операционную.
При ревизии обнаружилитромбоз венозного анастомоза. При тщательном осмотре перекручивания необнаружили, но сосудистая ножка оказалась избыточно длинной, что приопределенной компрессии ушитых над ней тканей могло создавать затруднение102оттоку.Удалилитромбизвены,выполнилиреанастомозирование.Кровообращение в пересаженных тканях восстановили. После ушивания раныпоказатели оксигенации реваскуляризированного аутотрансплантата оказалиськритически низкими: 30−45%. Швы сняли. При разведенных краях раныоксигенация лоскута составила 72−79%, что подтверждало исходную избыточнуюкомпрессию тканей.
В результате повторного ушивания операционной раны сминимальнымнатяжениемтканейнадсосудистойножкой,контрольнаяинтраоперационная оксиметрия показала приемлемые уровни оксигенации - 78%(контралатерально - 86%, РКП - 9%).Клинически интерпретировать эффективность кровоснабжения лоскутаоказалось затруднительным, так как кожная площадка, несмотря на нормальнуютемпературу и капиллярную реакцию, приобрела бледную окраску (рисунок 34 б).Результаты тканевой оксиметрии не вызывали опасений. В дальнейшем показателиоксигенации превышали контралатеральные значения на 15−19% (рисунок 34 в),чтоподтверждалоэффективностькровоснабжения.Кконцупервыхпослеоперационных суток лоскут приобрел более розовый оттенок.
Теперь иклиническая оценка состояния лоскута не вызывала опасений. Отмечали снижениеоксигенации не более чем на 20% в ночное время продолжительностью до четырехчасов на третьи сутки после операции, что, вероятно, было вызвано поворотомголовы в сторону оперативного вмешательства.Мониторинг оксиметрии завершили по истечении 72 часов. За этот периодклинических проявлений нарушений перфузии лоскута не зарегистрировали.Ничего не предвещало осложнений, но оказалось, что возможность повторнойкомпрессии, наблюдаемой при зашивании раны после ревизии, всё ещёсохранялась.Начетвертыесуткипослевосьмичасовогоночногоснареваскуляризированный аутотрансплантат приобрел синюшный оттенок, отметилиускоренную капиллярную реакцию.
Оксигенация пересаженных тканей составила15% (контралатерально - 91%, РКП - 84%), гипотермия - более 3˚С. Ревизиювыполнили через 8−12 часов после полного прекращения кровотока. При ревизиивыявили тромбоз венозного анастомоза. Восстановление оттока крови после103тромбэктомии сопровождалось незначительным осветлением аутотрансплантата,но уровень оксигенации пересаженных тканей оказался настолько низким, что немог быть регистрирован соматическим оксиметром. Через несколько часов лоскутвновь стал багрово-фиолетовым.
Через 9 часов после второй выполнена третьяревизия, кровоток в пересаженных тканях временно восстановили. Клиническилоскут оставался синюшным. Проводимую в дальнейшем гирудотерапию призналибезуспешной. Лоскут спасти не удалось. Очевидно, длительная ишемия привела кнеобратимым изменениям в тканях реваскуляризированного аутотрансплантата,полному блоку кровообращения на микроциркуляторном уровне с развитиемфеномена no-reflow.Данный клинический пример демонстрирует, насколько в микрохирургииважны все особенности, и какое огромное значение они могут нести дляжизнеспособности аутотрансплантата.Клиническийпример№8.Артериальнаянедостаточностьреваскуляризированного аутотрансплантата.Пациенту С. 20 лет с диагнозом "Рубцовая деформация средней зоны лица"после лучевого и хирургического лечения сосудистой мальформации выполнилиаутотрансплантацию перфорантного лоскута с передне-боковой поверхности бедрас двумя отдельными кожными площадками, прилегающими друг к другуфасциальной частью.
Соответственно, одна кожная площадка была обращенакнаружи, вторая – в полость рта. После ушивания операционной раны rSO2реваскуляризированного аутотрансплантата - 90%, контралатерально - 84% (РКП 6,7%), клинически лоскут был бледнее окружающих тканей, что возможно принормальном течении, учитывая перфорантный характер его кровоснабжения иразность оттенка кожи лица и конечностей.
В палате интенсивной терапии через 20минут отметили снижение уровня оксигенации до 80% с обеих сторон. ДинамикаrSO2отраженанарисунке35.Показателинадреваскуляризированнымаутотрансплантатом в течение последующих 30 минут постепенно снизились на25% от исходных значений и составили 67%, в то время как контралатерально104практически не изменились - 85% (РКП - 21%). Реваскуляризированный лоскутвыглядел бледнее окружающих тканей, капиллярная реакция несколько замедлена.Через 5 часов от начала мониторинга появилось напряжение в области сосудистойножки, пятнистость кожной площадки.
При ревизии диагностировали гематому,сдавливавшую афферентный и эфферентный сосуды, но проходимость анастомозовне вызывала сомнений. После эвакуации гематомы, гемостаза и ушивания раныпоказатели оксигенации над лоскутом не изменились - 64%. На контралатеральнойстороне они выросли до 95% (РКП - 33%). Таким образом, при проходимыхсосудистых анастомозах и проведении интенсивной сосудистой терапии (еёэффективность видна на контралатеральных показателях), rSO2 над лоскутом неувеличилась.Описанныеизменениябылиобусловленыособенностямимикроциркуляции, наличием микроэмболов или парциальным сдавлением мелкихдистальнорасположенныхсосудовиз-засложнойгеометрииреваскуляризированного аутотрансплантата [63].Рисунок 35 - График rSO2: динамика показателей соматической оксиметрии напротяжении первых 27 часов послеоперационного периода (жёлтым цветомобозначенаrSO2реваскуляризированногоконтралатеральная, в процентах обозначена РКП)аутотрансплантата,синим-105Учитывая стабильность клинической картины и показателей оксиметрии, вотношении жизнеспособности пересаженных тканей такая картина выгляделаприемлемой.
В последующие 7 часов показатели над лоскутом постепенноснизились до уровня 56% (контралатерально - 94%, РКП - 40%), что на 38%меньше исходного (рисунок 36 а). Реваскуляризированный аутотрансплантат попрежнему выглядел ишемизированным. Данных за повторное появление гематомыне было. Хирургические методы коррекции не имели точки приложения.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
