Диссертация (1141161), страница 17
Текст из файла (страница 17)
Оксигенация контралатеральных тканей в112последующие часы незначительно повысилась до 73−75%. Средняя оксигенацияреваскуляризированного лоскута снизилась до 51% (контралатерально - 73%, РКП 30%). В первые сутки РКП непрерывно сохранялась в диапазоне 30−39% в течение13 часов 20 минут. РКП 40% и выше в первые сутки наблюдали в течение 2 часов45минут,приэтоммаксимальнаяРКПсоставила47%(rSO2реваскуляризированной мышцы - 40%, контралатерально - 75%). С помощьюпортативной допплерографии выслушивали отчетливый сосудистый сигнал вобласти пересаженной мышцы, выявили признаки умеренного затруднениявенозногокровотока.Вероятно,егопричинойбылаединственнаявена,анастомозированная для оттока.Наблюдение было одним из первых в практике применения намисоматическогооксиметра.Учитываясохранностькровотокаподаннымдопплерографии, от ревизии воздержались.
На фоне проводимой консервативнойтерапии выявлена положительная динамика: цифры оксигенации мышечноголоскута 60−70% и РКП не более 10% наблюдали, но лишь на 2 и 3-и сутки. Вдальнейшем значения оксигенации реваскуляризированного аутотрансплантатавновь перешли в критический диапазон (45−48−52%) при разнице с контрольнымипоказателями 28−37%. Тем не менее, кровоток по результатам допплерографиипродолжали регистрировать.При выписке пациента на 10-е сутки гемодинамика лоскута по даннымстационарного цветного УЗИ была удовлетворительной, несмотря на невысокиеуровни оксигенации: rSO2 пересаженной мышцы 50% (75% - контралатерально,РКП - 33%).На 17-е сутки после микрососудистой операции у пациента развилсягипертонический криз. Больной отметил появление подкожной гематомы в областипересаженной мышцы.
В поликлинике по месту жительства пациенту выполнилиУЗИ и через доступ по старому рубцу в подчелюстной области произвелиэвакуацию сгустков крови и дренирование гематомы. Через несколько днейбольной обратился в стационар с жалобами на гнойное отделяемое по дренажу.113Уровень rSO2 в области аутотрансплантата составил 15% (контралатерально - 76%,РКП - 80%). Аутотрансплантат удалили по причине нежизнеспособности [7].Причиной гибели лоскута стал частичный разрыв анастомозированнойлицевойартерии с последующим её полным тромбированиемна фонегипертонического криза.Обращает на себя внимание значительная РКП и невысокие абсолютныезначения оксигенации пересаженных тканей. Следует признать, что даже пристабилизации показателей оксиметрии в группе скрытых мышечных лоскутовпосле длительной РКП 30% и более возможны поздние осложнения на фонесокращения инфузионной терапии или соматических заболеваний.Клиническийпример№11.Венознаянедостаточностьреваскуляризированного аутотрансплантата.Пациенту У.
28 лет с диагнозом "Амелобластома нижней челюсти"одномоментно с резекцией выполнили устранение образовавшегося костногодефектареваскуляризированнымкостно-мышечныммалоберцовымаутотрансплантатом. Предрасполагающих к осложнению факторов со сторонысосудов и анатомических особенностей, способствующих затруднению кровотока,интраоперационно не выявили.
В послеоперационном периоде проводилинепрерывный контроль жизнеспособности пересаженных тканей посредствомтканевой оксиметрии. В первые двое суток РКП колебалась от 8 до 15%.Оксигенация реваскуляризированного аутотрансплантата пребывала в диапазоне65−71%. С началом третьих суток мониторинга показатели оксиметрии снизилисьдо 52−59% (контралатерально - 79−87%, а РКП составила 25−40%. Наблюдалипостепенную и стабильную регрессию показателей (рисунок 40).114Рисунок 40 - График rSO2: синим цветом обозначена rSO2 реваскуляризированногоаутотрансплантата, жёлтым - контралатеральная. В процентах обозначена РКПРеваскуляризированный лоскут не имел кожной площадки, по состояниюкоторой можно было судить о его кровоснабжении.
Портативным допплеромрегистрировали кровоток. При стационарном УЗИ выявили снижение скоростныххарактеристик венозного оттока, гематом не обнаружили. Инфузионная терапия неоказывала значительного положительного эффекта на показатели оксиметриипересаженных тканей. Учитывая наличие кровотока в реваскуляризированномаутотрансплантате и отсутствие точек приложения для проведения ревизии,приняли решение о проведении дальнейшей инфузионной, антиагрегантной,антикоагулянтной терапии. На четвертые послеоперационные сутки цифрыоксигенации стали минимальными - 44−49% (контралатерально - 74−79%), РКП 38−41%, что свидетельствовало о критическом состоянии кровообращения лоскута.Прогнозегожизнеспособностибылнеоднозначным,обсуждалинеобходимость ревизии.
На протяжении 52 часов РКП составляла 30% и более,лишь кратковременно увеличиваясь до 40−41%. К финалу пятых суток на фонеконсервативного лечения отметили самопроизвольное улучшение оксигенациипересаженных тканей - 56% (контралатерально - 66%), 67% (контралатерально 78%), РКП составила 14−15%.115В отдаленном послеоперационном периоде РКП не превышала 10%. Исходблагоприятный. Сложно сказать, что было причиной такого выраженного сниженияоксигенации реваскуляризированного аутотрансплантата.Следуетсделатьреваскуляризированныхвывод,чтооценкажизнеспособностискрытыхлоскутов должна иметь непрерывный характер иколичественную характеристику, так как данные лоскуты находятся в группе рискапозднего выявления нарушений кровоснабжения.
В то же время, низкаяоксигенация не всегда имеет неблагоприятный исход без проведения ревизии и,требует дальнейшего изучения.Клиническийпример№12.Венознаянедостаточностьреваскуляризированного аутотрансплантата.Пациентке К. 63 лет с диагнозом "Паралич мимической мускулатуры слева"после удаления невриномы левого мостомозжечкового угла давностью 14 летвыполнили аутотрансплантацию мышечного лоскута для реконструкции улыбки(рисунок 41 а, б). Наложили сосудистые анастомозы с одной артерией иединственной веной.
В первые часы после операции (рисунок 41 в) наблюдалиисчезновение сигнала rSO2 над трансплантатом при сохранении контралатеральныхпоказателей.Припересаженнымиосмотретканями,выявилинапряжениекровотечениепокожныхдренажам,покрововнадусиливавшеесяприпальпации. Выполнили ревизию по поводу нарастающей гематомы в областитрансплантата.Нарушениявнемкровотоканевыявлено.Источникомкровотечения служила жевательная мышца в области диссекции. После остановкикровотечения и эвакуации гематомы регистрация сигнала из области пересаженноймышцы возобновилась. Исчезновение сигнала над лоскутом было первымпризнаком появления гематомы.
Первые сутки РКП составила 9−12%, вторые 3−22%(средниепоказателиоксигенацииреваскуляризированногоаутотрансплантата - более 60%), что, очевидно, было проявлением умереннойвенозной недостаточности. К концу вторых суток разница с контрольнымицифрами увеличилась до 20−29%, что сохранялось до седьмых суток с116последующим уменьшением РКП до 18−19% в течение последующих двух дней.На 5-е сутки после операции РКП составила 38−41% в течение 12,5 часов. ДанныеУЗИ и портативной допплерографии свидетельствовали о сохранном кровотоке влоскуте.Вотдаленныесрокирегистрировалимышечныесокращенияпересаженной мышцы, что дополнительно подтверждало адекватный кровоток вреваскуляризированном аутотрансплантате (рисунок 41 г).Рисунок 41 - Изображение пациентки К. 63 лет с параличом мимическоймускулатурыслева:а-дооперации;б-послеаутотрансплантацииреваскуляризированного мышечного лоскута; в - расположение датчиков тканевогооксиметра;г-отдалённыйпериод,сокращениереваскуляризированногомышечного лоскутаКлинические наблюдения подтверждают, что значительная РКП более 30% это проявление выраженных нарушений перфузии, которые без своевременноголечения могут привести к некрозу пересаженных тканей.
Увеличение РКП свыше40%-крайненеблагоприятноесостояниереваскуляризированных аутотрансплантатов.дляжизнеспособности117Разница с контрольными показателями в диапазоне 40% иболее, сохраняющаяся 12 часов и болееВ исследовании наблюдали 3 случая с разницей с контрольнымипоказателями в диапазоне 40% и более, сохраняющейся 12 часов и дольше. Приэтом в 100% зарегистрирован некроз пересаженных тканей.Клиническийпример№13.Венознаянедостаточностьреваскуляризированного аутотрансплантата.Пациентке Б., 29 лет с диагнозом "Паралич мимической мускулатуры слева"после удаления менингиомы левого мостомозжечкового угла давностью 5 летвыполнили аутотрансплантацию мышечного лоскута для реконструкции улыбки.Это наблюдение было одним из первых с использованием тканевой оксиметрии,поэтому ее значениям при сохраненном эхосигнале от сосудистой ножки скрытогореваскуляризированного аутотрансплантата, отсутствии отека и флюктуации непридавали особого значения.
Оксигенация трансплантированной тонкой (стройной)мышцы на протяжении всего периода мониторинга была невысокой и составляла48−50% (контралатерально - 85%, РКП - 41−43%). В дальнейшем контрольсостояния лоскута осуществляли с помощью портативного допплера. В проекциисосудистойножкивыслушивалинечёткийсигнал,оказавшийсяложноположительным.На 14-е сутки в области мышцы появилась флюктуация, при зондированииполучили экссудат.
Уровень rSO2 в области аутотрансплантата не превышал 35%(контралатерально - 80%, РКП - 56%). При исследовании стационарным допплеромкровоток в пересаженной мышце не определили. Во время ревизии выявилиполный тромбоз сосудистой ножки. Мышца выглядела гипотрофично, имеласветло-розовую окраску, мышечные волокна легко отделялись друг от друга [7].К этому осложнению привело ограничение притока крови по развернутой иперемещенной к мышечному аутотрансплантату поверхностной височной артерии.118Затруднение венозного оттока в краниальном направлении по поверхностнойвисочнойвенетромбированиедополнительноартерии,усугубилокотороебылоситуацию.устраненоИнтраоперационноеудалениемтромбасреанастомозированием сосуда, подтверждает это предположение. Использованиепортативногодопплеранепозволилосвоевременновыявитьнарушениежизнеспособности скрытого мышечного аутотрансплантата.Клиническийпример№14Артериальнаянедостаточностьреваскуляризированного аутотрансплантата.Пациенту М.
39 лет с диагнозом "Комбинированный дефект нижней зонылица слева" после комбинированного лечения по поводу мукоэпидермоидного ракаслизистойоболочкиальвеолярногоотростка нижнейчелюстивыполнилиаутотрансплантацию малоберцового лоскута, имеющего обращенную кнаружикожную площадку. Учитывая лучевую терапию в анамнезе, для анастомозированиявыбраны контралатеральные лицевые артерия и вена. Послеоперационныймониторингкровоснабженияреваскуляризированногоаутотрансплантатаосуществляли клинически и посредством портативного допплера. Через 24 часапосле трансплантации малоберцового лоскута выявили изменение кожнойплощадки в виде бледности, пятен, снижения тургора тканей, отсутствиякапиллярной реакции (рисунок 42 а).Рисунок 42 - Изображение площадки малоберцового лоскута: а - 24 часа послеоперации; б - 72 часа после операции119Артериальный сигнал продолжали выслушивать в проекции сосудистойножки и вдоль костной части лоскута при обследовании портативным допплером.Расположение кожной площадкинад большей частью костно-мышечногокомпонента обусловило фиксацию датчика непосредственно над ней.Показателиоксигенацииаутотрансплантатанадкожнойплощадкойсоставили 15%, контралатерально - 88% (РКП - 83%).
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
