Диссертация (1141161), страница 19
Текст из файла (страница 19)
При данных значенияхвыживаемость лоскутов составила 100%. РКП, равная, в среднем, 66,56±10,10%,соответствовала полному прекращению перфузии аутотрансплантата.В случаях неблагоприятного течения при диагностированных нарушенияхмикроциркуляции лоскутов, сопровождавшихся некрозом тканей в 24% случаев,РКП составила 34,33±5,92%. Параметры тканевой оксиметрии подтверждаликлиническими проявлениями (кожная площадка) и/или данными ревизии.
При этомсохранение РКП более 40% продолжительнее 12 часов приводило к некрозамлоскутов в 100%. Клинически выявляемые нарушения в группе лоскутов с кожнойплощадкой были заметны уже при РКП 20% и более.В группе добровольцевразница с нормальными показателями в39,10±14,41% точно соответствовала смоделированным нарушениям кровотока.При регистрации показателей оксигенации в состоянии покоя у большинстваисследуемых добровольцев и пациентов на здоровом контрольном участке тканейотмечали колебания значений в пределах 5 - 10%, что диагностического значенияне имело.Методом экспертной оценки желательными принято считать значения rSO2больше контралатеральных показателей, равные им или меньшие их с разницей до10%. Так, разница с контрольными показателями меньше 10% и уровниоксигенации лоскута, превышающие контралатеральные или равные им, отражаютнаиболее адекватную перфузию лоскута.Анализ средней РКП к концу 72 часов и сопоставление с последующимприживлениемилигибельюпересаженныхтканейвыявилипредикторывыживаемости тканей.
При РКП в диапазоне 0−9% прогнозируемый уровеньвыживаемости реваскуляризированных аутотрансплантатов составил 100%. ПриРКП 10−19% выживаемость достигла 96%, при РКП 20−29% выживаемостьсоставила 83%, при РКП 30−39% выжили 50% лоскутов, при РКП более 40% вселоскуты погибли. Эти данные не отражают непосредственной связи РКП сосложнениями, так как их разделяет промежуток времени. Тем не менее, исходные127нарушения перфузии пересаженных тканей в ряде случаев усугубляются, приводя квыраженному снижению кровоснабжения лоскута.На основе полученных данных разработали клинический алгоритм.1. При средней суточной разнице с контрольными показателями к концу 72 чмониторингаменьше10%реваскуляризированногоиприпоказателяхаутотрансплантата,оксигенациипревышающихконтралатеральные показатели или равные им в течение последних 24 часов,исследование целесообразно завершить.2.
При разнице с контрольными показателями 10% и более соматическуюоксиметриюпересаженныхтканейследуетпродолжить,корригируяоксигенацию реваскуляризированного аутотрансплантата консервативнымиметодами или ревизией сосудистой ножки (при РКП 30−39%, стабильной илиимеющей тенденцию к усугублению).3. Эффективность терапии, правильность выбора тактики и плана леченияпроявляется в уменьшении выраженности дисциркуляторных процессов, а васпекте соматической оксиметрии – в уменьшении РКП.4.
Стабильность или увеличение показателя РКП указывает на неэффективностьпроводимых мероприятий.128ЗАКЛЮЧЕНИЕОбсуждение полученных результатовРешены все задачи, сформулированные в исследовании. Анализ полученныхрезультатов доказал, что применение соматического оксиметра с длинами волн 730и 810 нм и расстоянием между светоизлучающим и световоспринимающимикомпонентами30и40ммцелесообразноиэффективнодляоценкижизнеспособности реваскуляризированных аутотрансплантатов, перенесенных вобласть головы и шеи. Метод расширяет возможности в оценке и прогнозированиижизнеспособностипересаженныхтканей.Непрерывностьисследования,неинвазивный характер и высокая чувствительность к ишемии способствуютраннему выявлению нарушений перфузии лоскутов, позволяют отслеживатьэффективность проводимого лечения.Вероятные ограничения применения оксиметра с данными характеристиками- исследование "скрытых" костных трансплантатов, лишённых мягкотканной частилоскута, так как высока вероятность считывания данных оксигенации окружающихтканей.Предпочтительнымреваскуляризированныхметодоммониторингааутотрансплантатовдляданнойпредставляетсягруппыиспользованиеимплантируемого допплера.Передфиксациейдатчиковдляоценкижизнеспособностимикрохирургически пересаженных в области головы и шеи, особенно "скрытых",реваскуляризированных аутотрансплантатов необходимо УЗ-допплерографиейопределять толщину покрывающих тканей и самого трансплантата для оценкиглубины измерения оксигенации и исключения ложных результатов.
Следуетучитывать, что для мониторинга скрытых мышечных лоскутов, применяемых дляреконструкции улыбки, при значительном истончении лоскута для уменьшения егообъема глубина проникновения лучей может оказаться чрезмерной и не129соответствовать расположению трансплантата.
При выраженном отёке тканей лицавозможно нарушение считывания показателей оксигенации исследуемой области.В исследовании получены широкий диапазон нормальных значенийсоматической оксиметрии (56−91%), завышенные значения оксигенации на фонереактивной гиперемии и колебания оксигенации здоровых тканей. Наиболеепредпочтительный способ оценки результатов тканевой оксиметрии заключается всравнении показателей оксигенации реваскуляризированного аутотрансплантата иконтрольного участка тканей. В отличие от оценки абсолютных показателей идинамики их изменения, разница с контралатеральными значениями оксиметриипозволяет точно определить жизнеспособность пересаженных тканей.На основе изучения оксигенации тканей под влиянием временной окклюзиисосудов созданы и научно обоснованы критерии оценки жизнеспособностиреваскуляризированных аутотрансплантатов методом тканевой оксиметрии. Спомощьюэкспертнойоценкиустановлено,чтокритическийуровень,демонстрирующий уже свершившееся нарушение перфузии тканей, - это отличиепоказателей rSO2 от контралатеральных значений на 31% и более.Установлено,чтоотсутствиединамикиrSO2относительноконтралатеральных показателей имеет диагностическое значение для оценкиперфузии реваскуляризированных аутотрансплантатов.При исследовании группы реваскуляризированных аутотрансплантатов,перенесенных в область головы и шеи, установлено соответствие оксигенациитканей клиническим феноменам: в случаях неблагоприятного течения разницамеждуrSO2аутотрансплантатаиконтрольнымипоказателямисоставила34,33±5,92%.Клинически благоприятными в первые 72 часа приняты показателиоксигенацииреваскуляризированныхаутотрансплантатовбольшеконтралатеральных, равные им, или меньше их в среднем не более, чем на12,06±7,85%.
При полном прекращении перфузии аутотрансплантатов РКПсоставила 66,56±10,10%.130На основе анализа жизнеспособности пересаженных тканей выявлено, чтокритический уровень РКП равен 30% и более.Создан алгоритм определения сроков мониторинга. При разнице сконтрольными значениями к концу 72 часов менее 10%, и при показателяхоксигенацииреваскуляризированногоаутотрансплантатабольшеконтралатеральных или равных им в течение последних 24 часов целесообразнозавершение исследования. При разнице с контрольными значениями 10% и болеемониторинг необходимо продолжить, корригируя оксигенацию пересаженныхтканей консервативно или хирургически.Количественный способ оценки жизнеспособности реваскуляризированныхаутотрансплантатов, перенесенных в область головы и шеи, с помощью тканевойоксиметрии, проводимой в послеоперационном периоде, обладает высокойточностью и объективностью.
В его основе лежат достоверные количественныекритерии,характеризующиевыраженностьнарушениякровоснабженияпересаженных тканей и их изменение в процессе проводимого лечения в режимереального времени.Соматическая оксиметрия (с длинами волн 730 и 810 нм и расстояниеммежду светоизлучающим и световоспринимающими компонентами 30 и 40 мм) посравнениюсизвестнымиметодамиобъективизируетоценкуреваскуляризированных аутотрансплантатов, оптимизируетлечения,отслеживаетэффективностьтерапии,чтовперфузиивыбор тактикиитогеповышаетэффективность лечения пациентов с реваскуляризированными тканями.
Результатыисследования делают возможным точную интерпретацию показателей тканевойоксиметриидляопределенияжизнеспособностиреваскуляризированныхаутотрансплантатов.Оптимальный метод оценки состояния скрытых аутотрансплантатов долженобеспечивать надёжное, неинвазивное и продолжительное мониторированиекровообращения реваскуляризированных тканей. Тканевая оксиметрия - метод,оценивающий только перфузию реваскуляризированного лоскута [62], мгновеннореагирующий на её изменение.
По результатам нашего исследования, в131большинстве наблюдений реваскуляризированные аутотрансплантаты в первыесутки после операции – это ткани с неполноценным (по сравнению со здоровымитканями) кровотоком. Денервация влечет за собой перестройку регуляции. Следуетучитывать и ангиосомные особенности лоскута. Нарушение оттока крови изаутотрансплантата может быть при небольшом размере выносящих вен илинагрузке на единственную анастомозированную вену. В первые сутки послереваскуляризациивыявлялипризнакиособеннопентоксифиллиначасто.обычноумеренногоВведениеулучшалозатруднениявенозногонизкомолекулярныхситуацию,кровотокагепариновпозволяяикосвеннодифференцировать нарушение кровотока.Особенность метода - необходимость в определении базовых нормальныхзначений rSO2.
Показатели rSO2 не являются прямым руководством к действию, новкомплекснойоценкежизнеспособностиреваскуляризированныхаутотрансплантатов оказывают неоценимую помощь, чётко отражая состояниеперфузии исследуемых тканей и эффективность проводимых мероприятий.Тканеваяоксиметриярегистрируетзначения, отражающиесостояниепересаженных тканей в непрерывном режиме, неинвазивно и безопасно дляпациента. Интерпретация полученных результатов под влиянием клиническихданных позволила повысить информативность оценки жизнеспособности лоскутов.Тканевая окисметрия - перспективный метод в решении проблемы мониторингамикрохирургически пересаженных в область головы и шеи лоскутов, как"скрытых", так и имеющих кожную площадку.Он позволяет диагностироватьсостояние перфузии лоскута при неоднозначности клинических проявлений.В связи с тем, что исследование жизнеспособности реваскуляризированныхаутотрансплантатов, перенесенных в область головы и шеи, с помощьюсоматического оксиметра с длинами волн 730 и 810 нм и расстоянием междусветоизлучающим и световоспринимающими компонентами 30 и 40 мм, первое,для накопления опыта целесообразно продолжение изучения данной проблемы.
Ееисследование и развитие позволит получить большее количество доказательств и132возможное установление других характеристик, оптимальных для оценкижизнеспособности реваскуляризированных аутотрансплантатов, перенесенных вдругие области тела.Полученные данные следует рекомендовать для учебно-практических цикловповышения квалификации врачей пластических и челюстно-лицевых хирургов.133ВЫВОДЫ1.Доказано, что проведение тканевой оксиметрии соматическим оксиметром сдлинами волн 730 и 810 нм и расстоянием между светоизлучающим исветовоспринимающими компонентами 30 и 40 мм эффективно для оценкижизнеспособности реваскуляризированных аутотрансплантатов, перенесенных вобласть головы и шеи.2.Получен широкий диапазон нормальных значений оксигенации тканей (от 56до 91%), что доказывает нерациональность оценки оксигенации по абсолютнымзначениям показателей.Доказана необходимость сравнения оксигенации реваскуляризированногоаутотрансплантата с контрольным участком тканей.Установлено,чтокритическийуровень,демонстрирующийужесвершившееся нарушение перфузии тканей, - это отличие показателей rSO2 отконтралатеральных значений на 31% и более.3.Выявлено, что клинически благоприятными в первые 72 часа являютсяпоказатели оксигенации реваскуляризированных аутотрансплантатов большеконтралатеральных, равные им, или меньше их в среднем не более, чем на12,06±7,85%.Установлено, что в случаях неблагоприятного течения разница между rSO2реваскуляризированного аутотрансплантата и контрольными показателями 34,33±5,92%,приполномпрекращенииперфузииаутотрансплантата-66,56±10,10%.4.Доказана диагностическая значимость различных критериев для оценкирезультатов тканевой оксиметрии: сохранение РКП 30% и более в течение 12 часовидольше,являютсяпредикторамиполногонарушениякровоснабженияпересаженных тканей; чувствительность и специфичность тканевой оксиметрии вотношениивыявлениянарушенийперфузииреваскуляризированныхаутотрансплантатов по данным ревизий при РКП 31% и более - 100%.1345.Доказано,свидетельствуетчторазницаосконтрольнымивыраженныхпоказателяминарушенияхболее30%кровообращенияреваскуляризированного аутотрансплантата и требует немедленной коррекции спомощью консервативных мероприятий, неэффективность которых являетсяпоказанием для ревизии сосудистой ножки.6.Создан алгоритм определения сроков окончания мониторинга: при разницеrSO2 реваскуляризированного аутотрансплантата и контрольного участка тканей в10% и более после 72 часов непрерывного мониторинга следует продолжатьнаблюдение за пересаженными тканями, консервативно или хирургическикорригируя оксигенацию.При разнице с контралатеральными значениями rSO2 менее 10%, а также припоказателяхоксигенацииреваскуляризированногоаутотрансплантата,превышающих контралатеральные или равных их значению в течение последних24 часов, целесообразно завершение мониторинга.135ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ1.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
