Диссертация (1141161), страница 8
Текст из файла (страница 8)
Микрохирургические операции2.4.1. Устранение костных и комбинированных дефектов областиголовы и шеиУстранение дефектов нижней (n = 32) и верхней (n = 3) челюстей с помощьюреваскуляризированныхлоскутовскостнымкомпонентомвыполнено35пациентам. Виды использованных аутотрансплантатов представлены в таблице 6. В8 случаях одноэтапно выполнили резекцию челюсти по поводу доброкачественных(n = 7) и злокачественных (n = 1) образований с закрытием образовавшегосядефекта пересаженным лоскутом.
У 11 пациентов в анамнезе были лучевая иполихимиотерапия. Пациентов с исходно злокачественными образованиямиобластиголовыишеи-16,опухолямидругойлокализации-1,доброкачественными образованиями - 18. Посттравматических дефектов - 4.Микрохирургические пересадки лоскутов проводили тремя бригадами хирургов всоотношении 26:8:1 по методикам, описанным для малоберцовых [86] и лоскутовгребня подвздошной кости [23, 84], лучевых лоскутов с костным компонентом [49],но с сохранением значительной мышечной части лоскута, входящей в составмалоберцовых и подвздошных аутотрансплантатов. В 30 случаях из 35использовали ипсилатеральные сосуды. Реципиентными артериями в большинствеслучаев были лицевые (n = 25).
В качестве реципиентных вен в большинствеслучаев выбрали ветви только внутренней яремной вены (n = 24), в 8 случаях -46сочетание ветвей наружной и внутренней яремных вен, в 3 случаях - только ветвинаружнойяремнойвены.В26случаяханастомозировалидвевены.Анастомозирование выполняли "конец-в-конец" и "конец-в-бок".Таблица 6Виды реваскуляризированных аутотрансплантатов, использованных приреконструкции челюстейВиды реваскуляризированных аутотрансплантатовКоличествомалоберцовый костно-мышечно-кожный23малоберцовый костно-мышечный8подвздошный костно-мышечно-кожный1подвздошный костно-мышечный1лучевой костно-мышечно-кожный2Всего352.4.2.
Устранение мягкотканных дефектов области головы и шеиДвенадцати пациентам для устранения дефектов области головы и шеивыполнили реконструктивные вмешательства с применением 14 мягкотканныхреваскуляризированных аутотрансплантатов. Виды использованных лоскутовпредставлены в таблице 7. Оперативные вмешательства проводили 2 хирурга (9 и 5операций). Восемь из двенадцати пациентов ранее перенесли лучевую и/илиполихимиотерапию.
В 3 случаях дефект сформировался после устранениясосудистых мальформаций, в одном - в результате травмы. Оперативныевмешательства проведены по общепринятым методикам [17, 53, 79, 110, 120]. В 11наблюдениях использовали ипсилатеральные, в 3 - контралатеральные сосуды. В 4случаях в качестве реципиентных сосудов выбрали лицевую артерию, в 6 -47верхнюю щитовидную, в 1 - язычную, в 12 случаях - ветви внутренней яремной, водном - наружной яремной вен. В 7 наблюдениях анастомозировали по 2 вены.Анастомозирование выполняли "конец-в-конец" и "конец-в-бок".Таблица 7Виды исследованных мягкотканных реваскуляризированных аутотрансплантатовпри замещении дефектов области головы и шеи, вошедших в исследованиеВиды реваскуляризированных аутотрансплантатовКоличестволучевой кожно-фасциальный2локтевой кожно-фасциальный3окололопаточный кожно-фасциальный1широчайшеймышцыспины(m.latissimusdorsi)-кожно-6фасциально-мышечныйпередне-боковой поверхности бедра кожно-фасциальный2Всего142.4.3.
Реконструкция улыбки у пациентов с длительным параличоммимической мускулатурыДвадцатитремпациентамвыполнили23микрохирургическиеаутотрансплантации мышечных лоскутов в позицию большой скуловой мышцы. Вданной группе не было пациентов, ранее перенесших облучение областиреципиентныхсосудов.нейрохирургическоеВполовиневмешательствослучаевпопричинойповодупараличасталодоброкачественноговнутричерепного образования, в 5 случаях - травма, в других 5 - герпетическаяинфекция, в 2 - врожденная патология. При использовании лоскута тонкой48(стройной)мышцы(m.gracilis)оперативныевмешательствапроводилиодновременно двумя бригадами, при выборе лоскута широчайшей мышцы спины(m.latissimus dorsi) - одной бригадой. Одни и те же хирурги выполняли подготовкудонорской области и забор мышечного аутотрансплантата.
Операции осуществилисогласно методикам, подробно описанным в руководствах Asato H., Harii K., UedaK. [20] и Undavia S., Azizzadeh B. [119]. Чаще всего применяли лоскут тонкой(стройной) мышцы (m.gracilis, n = 20). В трех случаях - лоскут широчайшеймышцы спины (m.latissimus dorsi). Реципиентными сосудами в большинственаблюдений были лицевые артерии (n = 21) и вены (n = 16), в одном - язычные иповерхностные височные артерия и вена. Зачелюстную вену задействовали в 5наблюдениях, в 4 случаях анастомозировали две вены. Анастомозированиевыполняли "конец-в-конец" и "конец-в-бок" на ипсилатеральной стороне.Во всех случаях микрохирургических пересадок лоскутов использовалиувеличение операционного микроскопа, монофиламентные не рассасывающиесянити 8-0−10-0, узловую технику шва.Все пациенты получили низкомолекулярные гепарины (надропарин) вдозировке 0,6 мг в сутки для профилактики тромбоза сосудистых анастомозов.2.5.
Методы исследования2.5.1. Тканевая оксиметрияДля исследования тканевой оксиметрии применили соматический оксиметрINVOS 5100C (рисунок 5) с принадлежностями (регистрационное удостоверение №ФС № 2006/749 от 23.05.2006 г.) Оборудование сертифицировано, в калибровке ненуждается.49Рисунок 5 - Внешний вид аппарата для тканевой оксиметрииПоказатели тканевой оксигенации обозначают аббревиатурой rSO2, чтозначит "regional tissue oxygen saturation", локальное, или регионарное насыщениекрови кислородом [11, стр.
13; 118]. Оно отражает отношение количестваоксигенированного гемоглобина (НbO2) к общему количеству гемоглобина (суммаоксигемоглобина и дезоксигемоглобина (Нb)) конкретной области под датчиком накапиллярном уровне в процентах. Показатель рассчитывают по формуле [118]:rSO2 = (НbO2/(НbO2+Нb)) * 100%Из формулы и определения понятно, что единица измерения показателя проценты.Необходимоотметить,чтоприрасчётеразницыrSO2реваскуляризированного аутотрансплантата и симметричного участка здоровыхтканей (контрольные значения) или изменения rSO2 реваскуляризированногоаутотрансплантата с течением времени единица измерения - тоже проценты.Формула расчета разницы уровня локального насыщения тканей кислородоммежду аутотрансплантатом и симметричным участком здоровых тканей (разница сконтрольными показателями, РКП) приведена ниже:50РКПздоровой стороныПодобным образом проводили расчёт изменения уровня оксигенацииреваскуляризированного аутотрансплантата в процентах:на изучаемый момент времениисходноеДатчики оксиметра INVOS 5100C имеют светодиод с двумя различнымидлинами волн – 730 и 810 нм (рисунок 6).
Для каждой из длин волн датчик имеетпо детектору (рисунок 7). Один расположен на расстоянии 30 мм (для болееповерхностно проходящих лучей), другой – 40 мм от светодиода (для болееглубоко проходящих лучей).Рисунок 6 - Внешний вид датчика INVOSРисунок 7 - Схема исследования: глубина проникновения инфракрасных лучей вткани при различном расстоянии между компонентами датчика51Как уже ранее описано, при анализе устройство отсекает большую частьповерхностных измерений на глубине 15 мм, оставляя данные по более глубокимизмерениям [87]. Частота обновления значений rSO2 в аппарате INVOS 5100Cсоставляет 6 секунд. Следует отметить, что значения ниже 15% аппарат нерегистрирует, приравнивая к нулю.
Это означает, что INVOS 5100C не можетизмерить экстремально низкие значения.2.5.2. Протокол исследования добровольцевДля определения локального насыщения тканей кислородом выбраливерхнюю треть переднебоковой поверхности предплечья в проекции расположенияплечелучевой мышцы. В этой зоне, как правило, отсутствуют крупные подкожныевены. Толщину кожной складки измеряли штангенциркулем (калипером).Половину величины кожной складки использовали для оценки толщины подкожножировой клетчатки, покрывающей мышцу. На основании измерения толщиныкожной складки определяли возможность регистрации оксигенации на уровнемышц предплечья.
В исследовании не принимали участия индивидуумы, толщинакожной складки которых была равна или превышала 15 мм, т.е. толщинаподкожно-жировой клетчатки составляла 7,5 мм и более.Исследование проводили в положении сидя, откинувшись на спинку кресла, срасслабленными руками. Положение кистей - физиологическое.
Измерениевыполняли одновременно на обеих верхних конечностях. Самоклеящиеся датчикификсировали в выбранной области (рисунок 8). При размещении датчиков избегаликрупных подлежащих вен. После фиксации датчиков в течение 10 минут измерялиисходные, так называемые базовые уровни rSO2. Через 10 минут на оба плечанакладывали манжеты для измерения артериального давления.
Путём нагнетаниявоздуха в манжету моделировали быструю венозную и полную (артериальную и52венозную)компрессиюсосудовплеча.Дляобеспеченияодновременноартериальной и венозной сосудистой окклюзии на одной из конечностей давление вманжете нагнетали до 150 мм рт. ст., для венозной окклюзии на другой конечностипри сохранении артериального притока – до 60 мм рт. ст. Давление в манжетахподдерживали на заданных уровнях в течение 10 минут, по истечении которыхкомпрессию прекращали. В последующие 10 минут регистрировали значенияоксигенации в покое до возвращения к исходным уровням [5].Рисунок 8 - Схема исследования тканевой оксигенации у добровольцевВ протоколе исследования - 3 клинические ситуации:1 - перед провокационными пробами для определения базового уровня rSO2производили измерения исходных значений в покое в течение 10 минут;2 - быстрая венозная окклюзия: после десятиминутного измерения базовыхзначений rSO2 регистрировали быструю венозную компрессию путем раздуванияманжеты для измерения артериального давления на плече до 60 мм рт.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
