Диссертация (1141152), страница 9
Текст из файла (страница 9)
Б - Схематичное изображение окклюзированнойкоронарной артерии: 1 - сегмент артерии проксимальнее окклюзии; 2 - тело окклюзии; 3 постокклюзионный сегмент.На основании анализа ангиографической визуализации отмечался тотили иной тип при ипси- и контрлатеральном контрастировании. Возможностьсравнениятиповретроградногоконтрастированияпостокклюзионныхсегментов у различных пациентов в одноименных коронарных артерияхобеспечивалась за счет выполнения коронарографии в аналогичныхпроекциях, с тугим заполнением заинтересованного коронарного бассейна.Таккакприантеградныхметодикахреканализациивведениеконтрастного вещества осуществляется, в основном, через направляющийкатетер, установленный в устье целевой артерии, мы решили определитьчастоту встречаемости ангиографических типов ретроградного заполненияпостокклюзионных сегментов у пациентов с ХОКА за счет внутрисистемныхколлатералей.Анализируя исходные коронарографии пациентов с ХОКА, оцениликачество и полноту заполнения контрастным веществом постокклюзионногосегмента по предложенной нами классификации RAI.
По нашим данным из128 пациентов с ХОКА при ипсилатеральном контрастировании у 11пациентов внутрисистемный коллатеральный кровоток в постокклюзионном57сегменте не визуализировался, т.е. соответствовал типу RAI-0. В 47 случаяхнаблюдалось фрагментарное заполнение постокклюзионного сегмента свизуализацией дистальной культи, что соответствовало типу RAI-Ia. У 17пациентовприфрагментарномзаполнениидистальнаякультянеопределялась. Такой тип коллатерального кровотока был обозначен RAI-Ib.У одного пациента соответствовал типу RAI-II, когда сегмент артериидистальнее поражения определяется на большем протяжении, но безвизуализациидистальнойколлатеральногокровотокакульти.ВRAI-III,52случаяхотличающийсявстретилсятипвизуализациейпостокклюзионного сегмента на всем протяжении от дистальной капсулы дотерминальных ветвей пораженной артерии (рис.
12).При распределении полученных типов ретроградного контрастированияпостокклюзионного сегмента за счет внутрисистемных коллатералей по двумгруппам с визуализацией и без визуализации дистальной культи, куда вошлиRAI-Ia, RAI-III и RAI-0, RAI-Ib, RAI-II, соответственно, было отмечено, что свизуализациейдистальнойкультивнутрисистемныйколлатеральныйкровоток встречался чаще - в 99 (77,3%) случаях. Дистальная культя была невидна за счет ипсилатерального контрастирования у 29 (22,7%) пациентов(рис. 13).58Рисунок 12 - Частота встречаемости типов коллатерального кровотока RAI:1 – тип коллатерального кровотока RAI-0; 2 – тип коллатерального кровотока RAI-Ia; 3 –тип коллатерального кровотока RAI-Ib; 4 – тип коллатерального кровотока RAI-II; 5 – типколлатерального кровотока RAI-III.
n = 128.Рисунок 13 - Частота встречаемости типов коллатерального кровотока без/свизуализацией дистальной культи при ипсилатеральном контрастировании: 1– дистальная культя не визуализируется (22,7%); 2 – дистальная культявизуализирутеся (77,3%). n = 128.593.4. Изменение качества визуализации постокклюзионного сегмента вовремя выполнения антеградной реканализацииВ процессе антеградной реканализации ХОКА у 34 пациентовоператорыиспользовалидополнительныеметодыконтрастирования.Введение контрастного вещества в контрлатеральную коронарную артериюпозволило визуализировать выраженный межсистемный коллатеральныйкровоток, который отличался от внутрисистемного.Среди9пациентовсколлатеральнымкровотокомзасчетвнутрисистемных коллатералей типа RAI-0 у одного больного определялсятип коллатерального кровотока в постокклюзионном сегменте целевойартерии за счет межсистемных коллатералей типа RAI-Ia, у 8 пациентов засчет контрлатерального контрастирования был получен тип коллатеральногокровотока RAI-III.Среди 11 пациентов с коллатеральным ипсилатеральным кровотокомтипа RAI-Ia у 9 больных определялся кровоток за счет межсистемныхколлатералей типа RAI-II, а у двух пациентов в постокклюзионном сегментевизуализировался кровоток типа RAI-III.У 11 пациентов с ретроградным контрастированием сегментов артериидистальнее окклюзии за счет внутрисистемных коллатералей типа RAI-Ibвстречались следующие типы межсистемного коллатерального заполненияцелевой артерии: в 4 случаях это был кровоток типа RAI-Ia, у одногопациента определялся тип RAI-II и в 6 случаях – RAI-III.У 3 пациентов, имеющих ипсилатеральный коллатеральный кровотоктипа RAI-III, применение контрлатерального контрастирования в 2 случаяхне изменило картину визуализации, а в 1 соответствовало типу RAI-Ib.Применение контрлатерального и билатерального контрастированияпозволило обнаружить дистальную культю окклюзированной артерии в 23(67,6%) случаев, у 11 (32,4%) пациентов определялся межсистемныйколлатеральный кровоток без визуализации дистальной культи (рис.
14).60Рисунок 14 - Частота встречаемости типов коллатерального кровотока без/свизуализацией дистальной культи при контрлатеральном контрастировании:1 – дистальная культя не визуализируется (32,4%); 2 – дистальная культявизуализирутеся (67,6%). n = 34.Следует отметить, что во время выполнения попытки реканализацииХОКА, когда при проведении коронарного проводника в субинтимальноепространствоможетформироватьсядиссекцияилигематомаскомпрометацией кровотока по проксимальному сегменту целевой артерии и,как следствие, нарушение внутрисистемного коллатерального кровотока,подобные изменения могут влиять на перераспределение конкурирующихколлатеральныхпотоковпостокклюзионногоссегментаизменениемкакзасчеткачествавизуализациивнутрисистемных,такимежсистемных коллатералей.Так, в исследуемой группе у 7 пациентов попытка реканализациипривела к изменению коллатерального кровотока.У5пациентовсисходнымипсилатеральнымколлатеральнымкровотоком типа RAI-III в 2 случаях кровоток изменился на RAI-0, у двухпациентовизменениевнутрисистемногоколлатеральногозаполненияпостокклюзионного сегмента соответствовало типу RAI-Ia, а в одном случае– типу RAI-II.61У одного пациента с исходным ипсилатеральным коллатеральнымкровотоком типа RAI-Ib попытка реканализации привела к изменениювнутрисистемного заполнения постокклюзионного сегмента на тип RAI-II.В другом случае с исходным кровотоком типа RAI-Ia попыткареканализации привела к изменению типа на RAI-Ib.Следует отметить, что применение контрлатерального контрастированияу двухпациентов с измененным ипсилатеральным коллатеральнымкровотоком типа RAI-0 и у одного пациента с типом RAI-Ib позволилодобиться визуализации межсистемного коллатерального кровотока типа RAIIII и выполнить успешную реканализацию ХОКА.
У остальных пациентовконтрлатеральное контрастирование не применялось, и вмешательствопришлось прекратить, не достигнув оптимального результата.62Глава 4ИЗУЧЕНИЕ ВЗАИМОСВЯЗИ ИСХОДНЫХ ДАННЫХ ПАЦИЕНТОВ ИПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ4.1. Влияние различных факторов на ангиографическую визуализациюкоронарного коллатерального кровотока4.1.1. Факторы влияющие на визуализацию дистальной культи приипсилатеральном контрастированииСпрактическойретроградноготочкизрениязаполненияопределениекорреляциитипапостокклюзионногосегментаипатоморфологических характеристик пораженной артерии имеет большуюинформационную ценность.При анализе вариантов заполнения постокклюзионного сегмента засчет внутрисистемных коллатералей были отмечены различные типыретроградногоконтрастированияпоклассификацииRAI.Учитываянеоднородность выборки, важным является оценка возможных взаимосвязеймежду тем или иным типом ретроградного контрастированияипсилатеральномметодеиисходныхданныхпациентов.приУчитываяпрактическую значимость такого рентгеноанатомического образования какдистальная культя, мы выполнили объединение в группы вариантовколлатерального заполнения постокклюзионного сегмента по принципувизуализации данной структуры.
Так, в первую группу вошли типы RAI-Ia иRAI-III, отражающие визуализацию дистальной культи окклюзированнойартерии, а во вторую группу были отнесены варианты ретроградногозаполнения типа RAI-0, RAI-Ib, RAI-II без визуализации дистальной культи.Оценкувозможныхвзаимосвязейтиповретроградногоконтрастирования в первой и второй группах проводили исходя из возрастаокклюзии, ее протяженности, отхождения боковой ветви в областипоражения, локализации поражения в той или иной артерии, том или иномкоронарном бассейне, в той или иной трети заинтересованного русла, а такжес распространенностью атеросклероза коронарных артерий.63* Логическим объяснением предположения взаимосвязи возраста окклюзиииразличнойвизуализациипостокклюзионногосегментаявляетсяутверждение, что с увеличением возраста окклюзии происходит улучшениеколлатерального кровотока в заинтересованном сегменте сердца, чтонепосредственно может сказываться на его визуализации.*Протяженностьокклюзииможетвлиятьнатипретроградногоконтрастирования, так как с увеличением длины окклюзии изменяетсяучастие внутрисистемныхколлатералейв обеспечениивизуализациипостокклюзионного сегмента.* Диаметр пораженной артерии может оказывать влияние на формированиеколлатерального кровотока как момент, определяющий градиент давлениямежду заинтересованными сегментами коронарного бассейна, а такжеопределять возможность ремоделирования просвета артерии на фонередуцированного потока крови.*Отхождение боковой ветви в области окклюзии может приводить кпроявлению различных типов ретроградного контрастирования, так как этаветвь может выступать в качестве «донора» коллатералей.*Расположение окклюзии в различных коронарных бассейнах, ветвяхпервого порядка, а также различных их сегментах и третях может приводитьк различному заполнению постокклюзионного сегмента и его визуализациииз-за предрасполагающего анатомического строения коллатеральной сети иее различного вовлечения в процесс визуализации при разноуровневомпоражении.* Распространенный атеросклероз может вовлекать в поражение сегментыартерий, которые служат донорами коллатералей, что также влияет наварианты коллатерального кровотока в постокклюзионном сегменте.Анализ возможного влияния исходных патоморфологических данныхна визуализацию дистальной культи при ипсилатеральном контрастированиипредставлен в таблице 5.64Таблица 5 – Оценка влияния факторов на визуализацию дистальной культипри ипсилатеральном контрастированииКритерииДистальная культявизуализируется,n=99Дистальная культяне визуализируется,n=29PВозраст окклюзии, Me(мес.)1718>0,05Длина окклюзии, Me(мм)1224<0,05Отхождение боковойветви в областипоражения58 (есть боковая ветвь)41 (нет боковой ветви)20 (есть боковая ветвь)9 (нет боковой ветви)>0,05Локализация окклюзии вкоронарной артерии43 (ПКА и её ветви)37 (ПНА и её ветви)19 (ОА и её ветви)13 (ПКА и её ветви)16 (ПНА и её ветви)0 (ОА и её ветви)<0,05Локализация окклюзии вкоронарном бассейне37 (передний)62 (задний)16 (передний)13 (задний)>0,05Локализация окклюзии втретях артерии53 (п/3)43 (с/3)3 (д/3)36 (однососудистое)44 (двухсосудистое)19 (трехсосудистое)18 (п/3)9 (с/3)2 (д/3)5 (однососудистое)16 (двухсосудистое)9 (трехсосудистое)Распространенностькоронарногоатеросклероза>0,05>0,05Таким образом, при оценке возможных взаимосвязей проявления типовколлатерального кровотока при ипсилатеральном контрастировании и рядапатоморфологических критериев нам удалось установить, что статистическизначимой разницы среди случаев с визуализацией дистальной культи и без ееопределения по таким критериям как возраст окклюзии, отхождение боковойветви в области поражения, многососудистости поражения, а также полокализации в различных коронарных бассейнах и сегментах коронарныхартерий, обнаружено не было.65В группе пациентов с типами ретроградного контрастирования,позволяющими определить дистальную культю, протяженность окклюзиибыла достоверно меньше в сравнении с группой пациентов, в которойисходный ипсилатеральный кровоток не позволял визуализировать сегмент,прилежащий к дистальной капсуле ХОКА.Данная взаимосвязь может быть объяснена участием в визуализациидистальнойкультиприипсилатеральномконтрастированиивнутрисистемных коллатералей, а при увеличении длины окклюзии рольпоследних становиться менее значимой, что приводит к перераспределениюконкурирующих потоков в пользу межсистемных.Такжебылаустановленастатистическизначимаяразницаполокализации поражения в различных коронарных артериях у пациентов вгруппе с визуализацией дистальной культи в сравнении с группой пациентовбезопределенияпоследнейприпримененииипсилатеральногоконтрастирования.Так, среди 99 (77%) пациентов с визуализацией дистальной культипостокклюзионного сегмента при ипсилатеральном контрастировании в 43(43%) случаях окклюзия обнаруживалась в ПКА и ее ветвях, в 37 (37%)ХОКА локализовалась в ПНА и ДВ, а в 19 (19%) случаях тотальноеперекрытие коронарной артерии определялось в ОА, ВТК.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
