Диссертация (1141152), страница 13
Текст из файла (страница 13)
20).Рисунок 20 – Частота использования контрлатерального контрастирования:1 – при визуализации дистальной культи; 2 – без визуализации дистальнойкульти. p<0.0591Частота применения методов оптимизации визуализации за счетконтрлатерального контрастирования у операторов достоверно отличалась.Так, оператор № 1, который выполнил вмешательства у 71 (55%) пациента,применил контрлатеральное контрастирование в 27 (38%) случаях. Оператор№ 2, осуществивший вмешательства у 57 (45%) больных, прибегнул кконтрлатеральному контрастированию лишь в 7 (12%) случаях (рис.
21).Рисунок 21 – Частота использования контрлатерального контрастирования:1 – оператор №1; 2 – оператор №2. p<0.054.5. Оценка влияния применения контрлатерального контрастированияна результат вмешательстваПрименение контрлатерального контрастирования позволяет добитьсяизменения коллатерального кровотока в постокклюзионном сегменте, чтовлияет на качество визуализации в процессе выполнения механическойпроводниковойконтрастированияреканализации.сопряженоПрименениесиспользованиемданныхметодовдополнительногокоронарного набора и возможно большего объема рентгеноконтрастноговещества, времени флюороскопии, количества стентов и увеличении рискавозникновения осложнений.92Для подтверждения или опровержения данных предположений мыпровели оценку корреляции использования метода контрлатеральногоконтрастированияирезультатавмешательства,рискавозникновенияосложнений, объема использованного контрастного вещества, временифлюороскопии, количества использованных стентов (таблица 14).Таблица 14 – Влияние применения контрлатерального контрастирования нарезультат реканализацииКритерииРезультат вмешательстваВозникновение осложненийОбъем использованногоконтрастного вещества, Me(мл)Время флюороскопии, Me(мин.)Количествоимплантированных стентовна каждого пациентаПрименениеКонтрлатеральноеконтрастированиеприменялось,n=3423 (успех)11 (попытка)Контрлатеральноеконтрастирование неприменялось,n=9474 (успех)20 (попытка)>0,055 (были)29 (не было)8 (были)86 (не были)>0,05350300>0,052721<0,0512>0,05контрлатеральногоконтрастированияPтребовалостатистически значимого большего времени флюороскопии.
Так медианавременифлюороскопииприпримененииконтрлатеральногоконтрастирования составило 27 мин., а без его применения – 21 мин.Результат вмешательства, частота возникновения осложнения, объемиспользованного контрастного вещества, количество имплантированныхстентов статистически значимо не отличались в группах пациентов сприменением контрлатерального контрастирования и без него.934.6. Оценка взаимосвязи успеха вмешательства и типа коллатеральногокровотокаСледует отметить, что среди рентгеноанатомических структур впроцессе антеградной реканализации ХОКА, большое значение имеетвизуализация дистальной культи, фрагмента постокклюзионного сегмента,прилежащего к дистальной капсуле окклюзии.
Ценность данной структурызаключается в том, что при ее видимости возможно определить истиннуюпротяженность окклюзии, установить верное направление проведениякоронарного проводника через толщу окклюзирующего субстрата. Попредложеннойнамиинтервенционнойклассификациикоррекцииоптимальнымиявляютсястипыточкизренияретроградногоконтрастирования RAI-Ia и RAI-III, так как именно при данных вариантахколлатерального заполнения видна дистальная культя. Для проверкигипотезы о влиянии качества визуализации постокклюзионного сегмента мыоценили взаимосвяз между результатом вмешательства и выраженностивнутрисистемногоколлатеральногокровотокаприипсилатеральномконтрастировании.Полученныеданныеподтверждаютзначимостьвизуализациирентгеноанатомического образования, дистальной культи в достиженииуспеха вмешательства при применении антеградных методик реканализацииХОКА.Актуальной представляется оценка взаимосвязи исходных типоввизуализации постокклюзионных сегментов, объединенных по принципувидна или нет дистальная культя, то есть RAI-Ia с RAI-III и RAI-0, RAI-Ib иRAI-II, со временем флюороскопии, количеством стентов, потребовавшихсядля коррекции ХОКА, объема контрастного вещества и возможныхвозникших осложнений (таблица 15).94Таблица 15 – Влияние визуализации дистальной культи на результатреканализацииКритерииРезультат вмешательстваВозникновение осложненийДистальная культявидна,n=9981 (успех)18 (попытка)Дистальная культяне видна,n=2916 (успех)13 (попытка)<0,057 (были)92 (не было)6 (были)23 (не были)<0,05300300<0,052128<0,0511>0,05Объем использованногоконтрастного вещества, Me(мл)Время флюороскопии, Me(мин.)Количествоимплантированных стентовна каждого пациентаPВ группах пациентов с визуализацией дистальной культи и без нееобнаружены статистически значимые отличия по результату вмешательства,частоте возникновения осложнений, объёму использованного контрастноговещества, времени флюороскопии.Так, достоверно чаще был достигнут успех при реканализации ХОКА свизуализацией дистальной культи (82% случаев), чем без ее определения(55%).Возникновение осложнений процедуры относительно чаще возникалопри выполнении антеградной реканализации ХОКА без визуализациидистальной культи.
Так, при ангиографическом определении дистальнойкульти осложнения возникли в 7% случаев, а при отсутствии ееконтрастирования – в 21% случаев (рис. 22).95Рисунок 22 – Частота возникновения осложнений: 1 – при визуализациидистальной культи; 2 – без визуализации дистальной культи. p<0.05При отсутствии контрастирования дистальной культи медиана временифлюороскопии было достоверно большим и составило 28 мин против 21 минпри выполнении вмешательств с визуализацией оптимальных типовколлатерального кровотока.4.7. Ошибки применения контрлатерального контрастирования ивозможное влияние оптимизации на результат вмешательства иэкономию средствУ 34 пациентов из 128 обследованных во время выполнениямеханическойпроводниковойреканализацииХОКАпотребовалосьприменение контрлатерального методов контрастирования.Следуетотметить,контрастированияоператорчтопоказаниявыбиралкприменениюсамостоятельно,методаруководствуясьличным опытом, клинической и ангиографической ситуацией в процессереканализации ХОКА.Проведя анализ возможной корреляции успеха реканализации ХОКА сприменением только ипсилатерального контрастирования, и с применениемконтрлатерального метода визуализации постокклюзионных сегментов, мы96не выявили статистически значимых различий, что может говорить в пользузначения качества визуализации постокклюзионных сегментов, а не методовпозволивших добиться его.Важным практическим вопросом является определение показаний дляприменения методик контрастирования с целью улучшения визуализациипостокклюзионных сегментов.
На наш взгляд, применение данных методоввизуализации целесообразно при отсутствии во время использованияипсилатеральногоконтрастированиятиповвнутрисистемногоколлатерального кровотока RAI-Ia, RAI-III, так как при этом не виднадистальная культя, а соответственно сложно определиться с направлениемпроведения коронарного проводника.Анализируя исходные значения ипсилатерального коллатеральногокровотока у 34 пациентов, которым самые опытные операторы отделениявыполняли контрлатеральное контрастирование во время реканализацииХОКА, мы отметили, что основными критериями отбора в пользупримененияданныхметодовбылоотсутствиеипсилатеральногоколлатерального кровотока у 9 пациентов (RAI-0). В 22 случаях это быливарианты фрагментарного заполнения постокклюзионного сегмента (RAI-Ia,RAI-Ib) и в трех случаях у пациентов присутствовал тип RAI-III.
У всехпациентов с исходным типом ипсилатерального контрастирования RAI-IIIприменение контрлатерального контрастирования можно было считатьпоказанным,такколлатеральныйиспользованиекаквокровотоквремявмешательствапретерпелмежсистемногоизменениекровотоканапозволиловнутрисистемныйтипRAI-0,аоптимизироватьвизуализацию до типа RAI-III, в других случаях применения дополнительныхметодов контрастирования при типах RAI-Ia требуют пристального изучения.Нами были оценены типы исходного ипсилатерального коллатеральногокровотока в постокклюзионном сегменте у пациентов, для которых былопринято решение использовать контрлатеральный вариант контрастирования.Среди34пациентов,потребовавшихприменениеданногометода97визуализации, были выделены 14 больных с типом внутрисистемногоретроградного кровотока RAI-Ia и RAI-III, с нашей точки зренияявляющимися оптимальными для выполнения антеградной проводниковойреканализации ХОКА.
Только у трех пациентов из данной выборкиприменение дополнительных методов контрастирования было оправданным,вследствие изменения внутрисистемного коллатерального кровотока приосуществлении попытки реканализации на тип RAI-0 в двух случаях сисходным типом RAI-III и в одном случае с RAI-Ia. Следовательно, в 11случаяхреканализацииХОКАсисходнымвнутрисистемнымколлатеральным кровотоком типа RAI-Ia и RAI-III от примененияконтрлатерального контрастирования можно было воздержаться.У 31 пациента попытка реканализации ХОКА не позволила провестикоронарный проводник в просвет сосуда дистальнее поражения. Средиданных больных у 6 внутрисистемный коллатеральный кровоток несоответствовал оптимальным вариантам визуализации дистальной культи, тоесть типам ретроградного контрастирования постокклюзионного сегментаRAI-Ia и RAI-III. Так у одного пациента наблюдался кровоток приипсилатеральном контрастировании типа RAI-0, в 4 случаях определялся типRAI-Ib, и у одного больного тип внутрисистемного контрастированиясоответствовалRAI-II.Несмотрянаопытоператоров,применениеконтрлатерального контрастирования в данных случаях применено не было.Таким образом, оптимизация применения методов контрлатерального ибилатерального контрастирования позволила бы сэкономить 11 наборов дляСКГ за вычетом 6 случаев возможного применения данных методоввизуализацииувнутрисистемнымпациентовсколлатеральнымисходнонеудовлетворительнымкровотоком.Использованиеконтрлатерального контрастирования у 6 больных с попыткой реканализацииХОКА возможно позволило увеличить процент успеха вмешательства.984.8.
Показания к применению контрлатерального контрастированияПроведениеретроспективногоанализапримененияметодовоптимизации визуализации за счет введения контрастного вещества вконтрлатеральную коронарную артерию, позволяет разработать показания иалгоритм применения данного метода. Среди ангиографических критериев впользу использования межсистемного коллатерального кровотока следуетотметить отсутствие визуализации дистальной культи, то есть типы RAI-0,RAI-Ib,Следовательно,RAI-II.фрагментарноезаполнениепостокклюзионного сегмента за счет внутрисистемных коллатералей типаRAI-IaявляетсяиспользованиемоптимальнымтольковыполненияипсилатеральногоограничиваетиспользованиеНеобходимоучитыватьколлатеральногодлякровотока,контрастирования,дополнительноговозможноечтореканализациикоронарногоинтраоперационноеможетсчтонабора.изменениепотребоватьпримененияконтрлатерального или билатерального методов контрастирования.Целесообразно использовать ипсилатеральное контрастирование припрохождении в область проксимальной культи даже в случае отсутствиявизуализации дистальной.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
