Диссертация (1141152), страница 12

Просмтор этого файла доступен только зарегистрированным пользователям. Но у нас супер быстрая регистрация: достаточно только электронной почты!

Текст из файла (страница 12)

Возможно, данная закономерностьдемонстрируетпостепенноеугнетениекомпенсаторныхвозможностейорганизма и развитие с течением времени нарушений региональнойсократимости сердца.Не было обнаружено сатистически значимых различий по возрастными половым критериям, протяженности окклюзии и ее локализации, диаметрупораженного сегмента и частоте встречаемости боковой ветви в областиХОКА, а также по типам коллатерального кровотока в группах пациентов снарушением и без нарушения сегментарной сократимости.4.3. Оценка влияния различных факторов на результат вмешательства.Проведяанализполученныхрезультатовэндоваскулярныхвмешательств по поводу реканализации ХОКА у 128 пациентов успех былдостигнут в 97 случаях, тогда как в остальных пришлось прекратитьвмешательство на этапе попытки.Нами проведена оценка взаимосвязи результата вмешательства отвозраста окклюзии, ее протяженности, диаметра пораженной артерии,расположения окклюзии в той или иной артерии и в том или ином сегментеартерии, отхождения боковой ветви в области окклюзии, сложностиокклюзии по J-CTO, типу коллатерального кровотока по протяженности и повидимости дистальной культи, от опыта оператора (таблица 12).83 Логическимобъяснениемпредположениязависимостиуспехапроцедуры от возраста окклюзии является тот факт, что с течениемвремени происходит уплотнение окклюзирующего субстрата за счетразвития соединительнотканных волокон, отложения кальция иизменение системы микроканальцев. Следует предположить прямую взаимосвязь увеличения длиныокклюзииирисковотклонениякоронарногопроводникавсубинтимальное пространство при выполнении попыток механическойреканализации ХОКА. Диаметр пораженной артерии определяет свободу перемещениякончика коронарного проводника в окклюзирующем субстрате и впостокклюзионном сегменте соответственно. Локализация ХОКА в том или ином коронарном бассейне и егосегментах может оказывать влияние на результат процедуры, так какразличнаяанатомиякоронарногорусласоздаетопределенныетрудности для проведения проводника. Сложность предстоящего вмешательства, оцененная по шкале J-CTO, вкоторой отражены факторы возможных неудач, непосредственноможет определять успех процедуры. Типколлатеральногокровотока,оцененныйпопротяженностизаполнения постокклюзионного сегмента и визуализации дистальнойкульти, может прогнозировать результат реканализации, так какпозволяетподтвердитьилиопровергнутьвнутрисосудистоерасположение проводника. РеканализацияХОКАосуществляетсяоператором,егоорганывосприятия, личный опыт и логическое мышление могут оказыватьвлияние на успех вмешательства.84Таблица 12 - Оценка влияния факторов на результат реканализацииКритерииУспешнаяреканализация ХОКА,n=9717Попыткареканализации ХОКА,n=3142<0,051421<0,05Локализация окклюзии вкоронарной артерии39 (ПКА и её ветви)41 (ПНА и её ветви)17 (ОА и её ветви)17 (ПКА и её ветви)12 (ПНА и её ветви)2 (ОА и её ветви)>0,05Локализация окклюзии вкоронарном бассейне41 (передний)56 (задний)12 (передний)19 (задний)>0,05Локализация окклюзии втретях артерии50 (п/3)42 (с/3)5 (д/3)0 (п/3)21 (с/3)10 (д/3)>0,05Сложность окклюзии пошкале J-CTO56 (простая)27 (средней сложности)10 (сложная)4 (очень сложная)4 (простая)14 (средней сложности)11 (сложная)2 (очень сложная)<0,0532,5>0,0543 (более 1/2)54 (менее 1/2)10 (более 1/2)21 (менее 1/2)>0,0581 (дистальная культявидна)16 (дистальная культя невидна)58 (есть боковая ветвь)39 (нет боковой ветви)18 (дистальная культявидна)13 (дистальная культя невидна)20 (есть боковая ветвь)11 (нет боковой ветви)53 (оператор №1)44 (оператор №2)18 (оператор №1)13 (оператор №2)Возраст окклюзии,Me (мес.)Протяженностьокклюзии,Me (мм)Диаметр пораженнойартерии,Me (мм)ВизуализацияпостокклюзионногосегментаВизуализация дистальнойкультиОтхождение боковойветви в областипораженияВлияние оператораP<0,05>0,05>0,0585Сравнениегрупппациентов,распределенныхпорезультатувмешательства, показало отсутствие статистически значимых различий повариантам локализаций ХОКА, диаметру пораженного сегмента, типамколлатерального кровотока, объединенным по принципу протяженностивизуализации постокклюзионного сегмента, вариантам отхождения боковойветви в области поражения и влияния оператора.Следует уточнить, что опыт операторов превышал 100 успешныхреканализаций, хотя отличался у каждого специалиста.

Возможно, именнопревышение 100 успешных интервенций у пациентов с ХОКА уравниваетвозможности специалистов в дальнейшем.При анализе возможных взаимосвязей результата вмешательства отразличных патоморфологических критериев была установлена статистическизначимая разница между группами пациентов с попыткой и успешнойреканализацией по таким критериям как возраст, протяженность и сложностьокклюзии, а также по типам коллатерального кровотока, ранжированным попринципу визуализации дистальной культи.Так,медианавозрастаокклюзий,подвергнутыхмеханическойреканализации с достижением положительного результата, составила 17 мес.,тогда как попытка реканализации была осуществлена по поводу ХОКА смедианой возраста 42 мес.Медиана протяженности окклюзий, через которые удалось провестикоронарные проводники внутрисосудисто с последующим восстановлениемантеградного кровотока, составила 14 мм.

Медиана длины окклюзированногосегмента, при котором не удалось восстановить просвет с обеспечениемкровотока TIMI III, составила 21 мм.Сложностьокклюзии,определеннаяпошкалеJ-CTO,носиласледующую взаимосвязь с достижением успеха вмешательства. Так, припростых окклюзиях, которые встретились в 60 (47%) случаях успех былдостигнут в 56 (93%) случаях, а попытка осуществлялась лишь у 4 (7%)пациентов. При окклюзиях средней сложности, которые наблюдались в 4186(32%) случае, выполнить успешную реканализацию удалось у 27 (66%)пациентов,ау14(34%)больныхвмешательствонепринеслоположительного результата.

При сложных окклюзиях, которые встретились у21 (16%) пациента, успех был достигнут лишь в 10 (48%) случаях, тогда какпопытка была осуществлена в 11 (52%). Очень сложные окклюзиивстретились в 6 (5%) случаях и успешная реканализация при таком видепоражения была осуществлена у 4 (67%) пациентов (рис. 17).Рисунок 17 – Взаимосвязь результата реканализации от сложности окклюзиипо шкале J-CTO: 1 – простые окклюзии; 2 – средней сложности; 3 – сложные;4 – очень сложные окклюзии.

p = 0.00004Была установлена закономерность, что в случае визуализациидистальной культи, вероятность достижения успеха при выполненииреканализации ХОКА выше (82%), чем без ее определения (55% (рис. 18).87Рисунок 18 – Взаимосвязь результата реканализации от визуализациидистальной культи: 1 – дистальная культя видна; 2 – дистальная культя невидна. p = 0.0034.4. Оценка влияния различных факторов на выбор методаконтрастирования при реканализации ХОКАВ процессе реканализации ХОКА большое значение имеет качествовизуализации постокклюзионного сегмента.

Среди 128 пациентов, которымвыполнялась эндоваскулярная коррекция ХОКА, в 34 случаях пришлосьприбегнуть к применению контрлатерального контрастирования. Выборметодов контрастирования операторы осуществляли руководствуясь личнымопытом и интраоперационной ситуацией.Проводяретроспективныйанализинтервенционныхпроцедур,становиться возможным определить факторы, потребовавшие применениеданных методов оптимизации визуализации.Следует предположить, что применение метода контрлатеральногоконтрастированияможетзависетьоткачествавнутрисистемногоколлатерального кровотока, полученного ипсилатеральным способом, атакже от опыта оператора.88Для оценки ретроградного кровотока использовали классификациюRentrop K.P.

и соавт. и RAI, в которых произвели объединение типовкровотока в группы по критерию протяженности заполнения сегментаартерии дистальнее окклюзии и по видимости дистальной культи.Распределяя типы кровотока по протяженности заполнения, в первую группуследует отнести RAI-0, RAI-Ia, RAI-Ib, что соответствует степени 0,1,2 поклассификации Rentrop K.P. и соавт. Во вторую группу, определенную попротяженности заполнения постокклюзионного сегмента более половины егодлины, вошли типы RAI-II, RAI-III, что соответствует 3 степени поклассификации Rentrop K.P. и соавт.Визуализациюдистальнойкультипозволяетописатьтолькопредложенная нами классификация RAI, соответственно объединение типовRAI-Ia,RAI-IIIрентгенанатомическогоотвечаеткритериюобразования,атипывизуализацииRAI-0,данногоRAI-Ib,RAI-IIподчеркивают отсутствие визуализации интересующей области.Оценка влияния оператора на выбор метода контрастированиястановиться возможным, представив объем выполненной работы и ееэффективность каждого из специалистов.Анализ возможного влияния различных факторов на выбор методаконтрастирования при реканализации ХОКА представлен в таблице 13.89Таблица 13 – Оценка влияния оператора и типа коллатерального кровотокана применение контрлатерального контрастированияКритерииВизуализацияпостокклюзионногосегментаВизуализация дистальнойкультиВлияние оператораКонтрлатеральноеконтрастированиеприменялось,n=343 (более 1/2)31 (менее 1/2)Контрлатеральноеконтрастирование неприменялось,n=9450 (более 1/2)44 (менее 1/2)14 (дистальная культявидна)20 (дистальная культя невидна)85 (дистальная культявидна)9 (дистальная культя невидна)<0,0527 (оператор №1)7 (оператор №2)44 (оператор №1)50 (оператор №2)<0,05P<0,05При анализе данных обнаружена прямая взаимосвязь примененияконтрлатерального контрастирования от типов коллатерального кровотока впостокклюзионном сегменте ранжированных по принципу визуализациидистальной культи и протяженности заполнения, а также от опыта оператора.Прираспределениипротяженностизаполненияконтрлатеральноготиповколлатеральногопостокклюзионногоконтрастированиясреди53кровотокасегмента(41%)поприменениепациентовсвизуализацией более ½ интересующей области потребовалось в 3 (6%)случаях.

Среди 75 (59%) пациентов с коллатеральным заполнениемпостокклюзионногосегментанапротяжениименее½применениеконтрлатерального метода контрастирования встретилось в 31 (41%) случае(рис. 19).90Рисунок 19 – Частота использования контрлатерального контрастирования:1 – при визуализации постокклюзионного сегмента на большем протяжении;2 – при визуализации постокклюзионного сегмента на меньшем протяжении.p<0.05У 99 (77%) пациентов с визуализацией дистальной культи операторыприменили контрлатеральное контрастирование в 14 (14%) случаях.Дистальная культя не визуализировалась у 29 (23%) пациентов, средикоторых в 20 (69%) случаях применялся метод контрлатеральногоконтрастирования (рис.

Характеристики

Список файлов диссертации