Диссертация (1141152), страница 7
Текст из файла (страница 7)
Выполняли предилатацию ХОКАбаллонными катетерами диаметром от 1,25мм до 1,5 мм под давлением 14-17атм. При восстановлении антеградного кровотока в просвет артерии вводилиоставшуюся ½ дозу гепарина и переходили к предилатации баллоннымикатетерами большего диаметра (2,0-20 мм, 2,5-20 мм). На контрольныхангиограммахопределялипоказаниядляимплантациистентов:гемодинамически значимые резидуальные стенозы в области вмешательства,наличие продольных диссекций, компрометирующих кровоток.40Следующим этапом переходили к стентированию пораженного сегментакоронарной артерии. Позиционирование стентов осуществлялось подконтролем ипсилатеральногоконтрастирования,симплантациейподдавлением в баллоне 10-17 атм.Вмешательство считалось успешным при восстановлении антеградногокровотока TIMI III и резидуальном стенозе после баллонной ангиопластикименее 30 % и менее 15 % после имплантации стента.Вмешательство прекращали на этапе реканализации при возникновениидиссекций с возможным высоким риском перфорации коронарной артериибезвосстановленияантеградногокровотока,присубинтимальномпроведении коронарного проводника и невозможности провести коронарныепроводники в истинный просвет артерии, при превышении объемаиспользованного контрастного вещества более 500 мл и отсутствиидостижения антеградного кровотока, при времени флюороскопии более 30минут и отсутствии возможного положительного результата вмешательства.После вмешательства пациент переводился из рентгеноперационной впалатуподнаблюдениемедицинскогоперсонала.Вближайшемпослеоперационном периоде внутривенно капельно пациентам вводилинитраты, больные получали инфузионную терапию с целью увеличениядиуреза и снижения рисков возникновения контраст-индуцированнойнефропатии.Удаление интродъюсера осуществляли в палате с соблюдением правиласептики и антисептики через 4-5 часов от последнего болюсного введениягепарина.
Гемостаз выполняли с помощью мануальной компрессии в течение10-30 минут при оценке status locales и пульсации на артериях конечности состороны доступа. Пациенту рекомендовали строгий постельный режим втечение 12 часов. На область доступа накладывали давящую повязку, а такжеиспользовали холод и груз в течение 2-х и 6-ти часов соответственно.41При малых диаметрах целевых артерий и замедленном пассажеконтрастноговеществавобластиимплантациистентовназначаливнутривенное капельное введения гепарина в дозе 1000-2000 Ед/час втечение последующих суток.
Удаление интродъюсера у таких пациентовосуществляли через 4 часа от последнего введения гепарина.В послеоперационном периоде больным давали рекомендации поприему клопидогреля в дозе 75 мг и аспирина 100 мг ежедневно в течение 12месяцев.2.4. Оценка эффективности вмешательстваКлиническими критериями успеха эндоваскулярного вмешательстваявлялось ангиографическое подтверждение восстановленного антеградногокровотока в целевой коронарной артерии при отсутствии «больших»кардиальных осложнений, определенных Американским КардиологическимКолледжем в регистре деятельности катетеризационных лабораторий [22].Осложнением процедуры считали развитие острого инфаркта миокарда.Принимали во внимание следующие критерии: отрицательные измененияЭКГ в виде элевации сегмента ST в сравнении с исходными значениями,появление Q-зубцов в 2-х и более отведениях, возникновение блокады левойножки пучка Гиса во время или в ближайшее время после вмешательств,подъем уровней МВ-КФК и общего КФК в 3 и более раз от значений нормыпо данным биохимического анализа крови.Также осложнениями после эндоваскулярного вмешательства являлись:пункция и дренирование полости перикарда вследствие развития тампонадысердца, экстренная полостная или операция на магистральных сосудахобласти доступа.
Безусловно, самым тяжелым осложнением являлсялетальный исход.422.5. Методы статистической обработки данныхСтатистический анализ полученного результата осуществляли постандартным методам описательной и доказательной статистики. Базаданных была сформирована в электронных таблицах лицензионной версииExcel 2010 (Microsoft, США, 2010). Статистическую обработку выполняли сиспользованием надстройки «пакет анализа» лицензионной версии Excel2010 (Microsoft, США, 2010), также статистический анализ проводили припомощи лицензионной зарегистрированной программы STATISTICA версия6.1 (StatSoft Inc., США, 2003).Первым этапом все отобранные данные были проанализированыметодомописательнойстатистики.Дляколичественныхданных,подчиняющихся нормальному закону распределения, были рассчитаны M+m,где М – среднее арифметическое значение, а m – стандартная ошибкасреднего, являющейся оценкой возможного отличия между значениемсреднего в анализируемой выборке и средним – для всей популяции.
Дляколичественныхданных,неподчиняющихсянормальномузаконураспределения, были рассчитаны медиана и квартили. Для качественныхданных рассчитывали частоты или проценты.Вторымэтапомприменялидоказательнуюстатистику.Выборматематико-статистического критерия проводили исходя из типа данных и ихраспределения,наличиязависимостеймеждусравниваемымисовокупностями и количеством сравниваемых групп.
Вследствие большогоколичествакачественныхиноминальныхпараметров,вработепреимущественно использовали непараметрические методы одномерногостатистического анализа. Для оптимизации и удобства анализа к рядуноминальных признаков применяли ранжирование.Так, для изучения различий в двух группах, имеющих нормальноераспределение данных, при наличии или отсутствии того или иного признакау больного, использовали t-критерий Стьюдента. Для сравнения двух43несвязанных ранговых и количественных совокупностей с распределением,отличнымотнормального,использоваликритерииМанна-Уитни,Колмогорова-Смирнова и Вальда-Вольфовица. При наличии 3-х или болеесовокупностей такого рода применяли ранговый дисперсионный анализКраскелла-Уолиса и медианный тест.Взаимосвязь номинальных значений для двух рядов измеренийоценивали при помощи непараметрических методов корреляционногоанализа, используя коэффициенты корреляции Спирмена. Для сравнениянесвязанных номинальных (ранговых) совокупностей составляли таблицысопряженности 2*2 и оценивали по критерию Хи-квадрат Пирсона споправкойнаЙетса.значимыми при р<0,05.Вероятностьразличийсчиталистатистически44Глава 3АНГИОГРАФИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА ПОРАЖЕНИЙ КОРОНАРНЫХАРТЕРИЙ И РЕЗУЛЬТАТОВ ЭНДОВАСКУЛЯРНОГО ЛЕЧЕНИЯ3.1.
Ангиографическая характеристика коронарных артерий схронически окклюзированным просветомПроведя анализ полученных данных, мы установили, что, в основном,окклюзия располагалась в ПКА и ее ветвях (56 случаев – 44%) и ПНА и ееветвях (53 случая – 41%). В остальных случаях это была ОА и ее ветви.Суммируя полученные данные, можно представить следующую частотурасположения ХОКА в различных коронарных бассейнах: в заднемкоронарном бассейне (ПКА, ЗБВ, ЗНА и ОА, ВТК) поражение встречалосьчаще и наблюдалось в 75 (59%) случаев, в остальных 53 (41%) случаяхХОКА локализовалась в переднем коронарном бассейне (ПНА и ДВ).Чаще окклюзия встречалась в среднем сегменте целевой артерии – 52случая (41%), проксимальный сегмент был поражен в 45 (35%) случаях.
У 19(15%) пациентов окклюзия располагалась на границе проксимального исреднего сегментов, а в 7 (5,5%) случаях было окклюзировано устьекоронарной артерии. Дистальный сегмент был поражен в 4 (3,1%) случаях, аграница среднего и дистального сегментов была задействована лишь в 1(0,8%) случае (табл. 2).Прибегнув к делению артерии на трети, мы наблюдали следующуючастоту встречаемости: в проксимальной трети ХОКА встречалась чащевсего и наблюдалась в 71 (55,5%) случае; в средней трети поражениенаблюдалось в 52 (40,6%) случаях, а дистальная треть была хроническиокклюзирована лишь в 5 (3,9%) случаях.45Таблица 2 - Распределение больных по локализации пораженийКоличество пораженных артерий иКоличество пациентовлокализация поражений(n=128)абс.%Локализация поражения определенная при делении по третямПроксимальная треть7155,5Средняя треть5240,6Дистальная треть53,9Локализация поражений определенная при делении по сегментамУстье75Проксимальный сегмент4535191552411143Граница проксимального и среднегосегментовСредний сегментГраница среднего и дистальногосегментовДистальный сегмент«Возраст» окклюзии определялся от даты проявления заболевания ввиде ОКС или ОИМ, а также от даты ангиографического подтвержденияХОКА до настоящего обращения и составил 18 [8;55] мес.
Протяженностьокклюзий определялась как расстояние от проксимальной капсулы додистальной, ее медиана составила 14,0 [9,0;20,5] мм. Диаметр пораженнойартерии измерялся в мм и соответствовал диаметру проксимальной культи,его медиана соответствовала 3,0 [2,5;3,0] мм.Проксимальнаякультяокклюзированнойартерииотличаласьуразличных пациентов и была направляющей у 99 (77,3%) пациентов, а у 29(22,7%) больных была не выражена или имела плоскую капсулу.46Кальций в области поражения был отмечен только у 9 (7%) больных,тогда как у большинства пациентов 119 (93%) во время ангиографииучастков кальцификации в области ХОКА обнаружено не было.У 107 (83,6%) больных ход окклюзированной артерии в областипоражения не отличался повышенной извитостью или составлял изгиб менее450.
В 21 (16,4%) случае угол изгиба окклюзированного сегмента коронарнойартерии превышал 450.На коронарограммах у 78 (61%) пациентов в области поражениявизуализировалась боковая ветвь, у 50 (39%) - область проксимальной культине содержала ветвей.У 26 (20,3%) пациентов окклюзия коронарной артерии локализовалась вобласти отхождения крупной боковой ветви диаметром более 2 мм исоответствовала бифуркационному поражению. Чаще, в 102 (79,7%) случаяхзначимых боковых ветвей в области окклюзии обнаружено не было.Коллатеральный кровоток в постокклюзионном сегменте наблюдался вовсех случаях исследования. В 52 (40,6%) случаях он соответствовал степени3 по классификации Rentrop K.P. et al., в остальных 76 (59,4%) случаяхколлатеральный кровоток был фрагментарным, что тождественно степени 2.У 95 (74%) пациентов в целевой окклюзированной коронарной артериине было обнаружено атеросклеротических сужений, кроме основногопоражения, тогда как у 33 (26%) больных поражение носило многоуровневыйхарактер.Основные характеристики окклюзированного сегмента коронарныхартерий, представлены в таблице 3.47Таблица 3 - Характеристики окклюзированных сегментовХарактеристикиПациенты с ХОКА(n=128)Возраст окклюзии Мe [25;75] (мес.)18 [8; 55]Протяженность окклюзии Me [25;75] (мм)14 [9; 20,5]Диаметр окклюзированного сегментаMe[25;75] (мм)Оптимальная (направляющая)проксимальная культя, абс.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
