Диссертация (1141152), страница 2
Текст из файла (страница 2)
Оценить эффективность и безопасность антеградной реканализацииХОКАсприменениемибезиспользованияконтрлатеральногоконтрастирования постокклюзионных сегментов коронарных артерий.Положения, выносимые на защиту1. Ангиографическаявизуализацияпостокклюзионногосегментаколлатеральногоотличаетсяпозаполненияпротяженности,фрагментарности и отношению к дистальной культе у различныхпациентов.2. Внутрисистемныйимежсистемныйколлатеральныекровотокиобеспечивают различную визуализацию постокклюзионного сегмента имогут дополнять друг друга.3. Безопасность и результативность антеградной реканализации ХОКАзависит от типа коллатерального кровотока в постокклюзионномсегменте и связаны с визуализацией дистальной культи пораженнойартерии.94.
Показанием к применению контрлатерального контрастирования являетсяотсутствие визуализации дистальной культи за счет внутрисистемныхколлатералей.5. Применение контрлатерального контрастирования является эффективными безопасным методом при выполнении антеградной реканализацииХОКА.Научная новизна1. Разработанаклассификацияангиографическихвариантовколлатерального кровотока в постокклюзионных сегментах коронарныхартерий,основаннаянаоценкепротяженности,фрагментарностизаполнения и визуализации дистальной культи.2. Впервыеизученараспространенностьангиографическихтиповколлатерального кровотока в постокклюзионных сегментах коронарныхартерий.3. Установлены оптимальные ангиографические варианты коллатеральногозаполнения постокклюзионного сегмента для выполнения антеграднойреканализации ХОКА.4. Впервые предложены абсолютные ангиографические показания дляприменения контрлатеральногоконтрастированияпри выполненииантеградной реканализации ХОКА.Практическая значимость1.
Предложенная классификация коллатерального коронарного кровотокаобладает диагностической ценностью, так как содержит подробнуюинформациюсегмента,чтоовариантахпозволяетконтрастированияспланироватьпостокклюзионноговыполнениеантеграднойреканализации ХОКА.2. Определены ангиографические варианты коллатерального заполненияпостокклюзионного сегмента, увеличивающие риск и снижающиеэффективностьантеграднойреканализацииХОКА.Предложены10тактические подходы для улучшения результатов вмешательств приобнаружении таких типов.3. Установленыоптимальныевнутрисистемногоколлатеральногоангиографическиекровотокадлявариантыантеграднойреканализации ХОКА, позволяющие ограничить рутинное примененииконтрлатерального контрастирования.4. Предложены абсолютные показания для применения контрлатеральногоконтрастирования,ограничивающиенеоптимальноеиспользованиенаборов для селективной коронарографии.Апробация работыОсновные положения диссертации доложены на I Всероссийской XIIЕжегодной научной сессии молодых учёных и студентов с международнымучастием «Современные решения актуальных научных проблем в медицине»Нижний Новгород, 2013 г.; II Всероссийской с международным участиемXIII научной сессии молодых учёных и студентов «Современные решенияактуальных научных проблем в медицине» Нижний Новгород, 2015 г.;Х Юбилейном Всероссийском национальном конгрессе лучевых диагностови терапевтов «Радиология – 2016» Москва, 2016.Публикации результатов исследованияПо теме диссертационной работы опубликовано 7 печатных работ, изних 2 статьи - в изданиях, рекомендованных ВАК.
Получено решение овыдаче патента на изобретение (заявка №2015120839 от 01.06.2015).Структура и объем диссертацииДиссертация изложена на 125 страницах машинописного текста исостоит из введения, 4-х глав, заключения, выводов, практическихрекомендаций и списка литературы. Данные, приведенные в диссертации,иллюстрированы 15 таблицами и 22 рисунками. Библиографическийуказатель содержит 157 литературных источников, из них 13 отечественныхи 144 зарубежных.11Глава 1СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ РЕКАНАЛИЗАЦИИХРОНИЧЕСКИХ ОККЛЮЗИЙ КОРОНАРНЫХ АРТЕРИЙ(Обзор литературы)БолезньюцивилизациивекаXXIявляетсяИБС–самоераспространенное приобретенное заболевание сердца с высокой степеньюинвалидизации и смертности населения развитого мира [95].ПатоморфологическимсубстратомИБСвосновномявляетсяатеросклеротическое поражение с гемодинамически значимым сужениемпросвета коронарных артерий и, как следствие, нарушением кровоснабжениямиокарда.В 60-х гг.
ХХ в. благодаря внедрению в клиническую практику СКГсталовозможныматеросклеротическогоприжизненноеобъективноепораженияустановлениемсподтверждениелокализации,распространенности и степени сужения просвета коронарных артерий [133].По данным ряда авторов у 20-30% пациентов, которым осуществляетсяСКГ,удаетсявыявитьХОКА,чтодемонстрируетзначительнуюраспространенность окклюзирующих поражений в общей когорте пациентовс ИБС [28, 53, 91, 153].ХОКА – это атеросклеротическое поражение коронарной артерии сполным перекрытием ее просвета в течение 3-х месяцев и более, сгетерогенными компонентами окклюзирующего субстрата и, как правило, сформированиемколлатеральнойсети,обеспечивающейкровотоквпостокклюзионных сегментах [31, 108, 128, 144].Основным критерием ХОКА по данным согласованного документаведущих экспертов из 9-ти стран мира, принятом в 2004 г.
и подтвержденномЕвропейским клубом экспертов ХОКА в 2007 г., является полное отсутствиеантеградного кровотока в окклюзированном сегменте (TIMI 0) [60, 109].12В строении ХОКА выделяют проксимальную капсулу, тело окклюзии идистальную капсулу. За счет антеградного контрастирования возможноопределить проксимальную культю - сегмент артерии, прилежащий кпроксимальнойкапсуле.Коллатеральныйкровотокпозволяетвизуализировать дистальную культю - сегмент артерии, прилежащий кдистальной капсуле окклюзии [2, 49].Формированиеокклюзии,восновном,происходитнафоненестабильности атеросклеротической бляшки, с последующим ее разрывом,образованием тромба, полностью перекрывающего просвет артерии ипоследующего «созревания» ХОКА.
Структура хронической окклюзиинеоднородна. Она состоит из тромботических масс и наслоения холестерина,плотной и рыхлой фиброзной ткани, кальция, скопления пенистых клеток имононуклеарной инфильтрации [8, 31, 73, 93, 100, 123, 128, 156].Чем старше окклюзии, тем чаще в них встречаются фиброзная ткань,атеромы и участки кальциноза [8, 21, 30, 74, 93, 123, 142]. Следует такжеотметить, что с течением времени под действием воспалительной реакции нафоне гипоксии и освобождения факторов роста увеличивается количествомикроканальцевобластиокклюзиииактивнопроисходитпроцесснеоваскуляризации [23, 32, 50, 51, 62, 146].Учитывая неодинаковую гистологическую структуру ХОКА, рядавторов классифицирует их по плотности. Выделяют «мягкие» окклюзии,основными компонентами которых являются загруженные холестериноммакрофаги, рыхлая соединительная ткань и тромбированные микроканальцы.В «твердых» окклюзиях преобладают плотная соединительная ткань иучасткикальцификации.Промежуточнымипоплотностиявляются«смешанные» окклюзии [109, 110].Хронические окклюзии не всегда приводят к необратимым изменениямсо стороны миокарда.
Данный факт может быть объяснен существованиемкоронарных коммуникаций, на фоне функционирования которых происходитполное перекрытие антеградного кровотока [1, 29, 48, 86, 90].13Среди факторов, влияющих на развитие коллатеральной сети, можновыделить градиент давления между артерией «донором» коллатералей,проксимальнымипостокклюзионнымсегментамицелевойартерии,возрастание скорости кровотока и давления в межкоронарных анастомозах[85]. Также сама ишемия миокарда и, как следствие, факторы воспаления ироста являются мощным стимулом в формировании коллатеральногокровообращения [129].Первые упоминания о коронарных анастомозах относятся к концу XVIIвека, когда в 1699 г. R. Lower заявил об их существовании.
В 1954 году Б.В.Огнев заметил, что анастомозировать могут как сами коронарные артерии,так и их ветви. Среди авторов 60-х годов XX века следует выделить Baroldi иScomazzoni (1954), определивших номенклатуру коллатералей, соединяющихсегменты одной и той же артерии, как «гомокоронарные», а соединяющиеразличные артерии как «межкоронарные».В 1970 T.
James установил, что коллатерали могут образовыватьсямежду сегментами одной артерии, двух артерий и посредством особыхартерий, данные варианты он выделил как внутрисистемные, межсистемныеанастомозы, артерии конусные и синусного узла.Во второй половине XX века изучение коронарных анастомозовпроводилось и отечественными учеными. С.В. Самойлова (1970), Т.Н.Аникина и В.В. Кованов (1974), С.М. Михайлов (1987) определилиноменклатурукоронарныхколлатералей,вкоторойвыделилиэкстракардиальные, интракардиальные, а в последних - межсистемные ивнутрисистемные.Большой вклад в изучение коллатерального коронарного кровотока внесD.C. Levin оценивший более 200 коронарографий различных пациентов. Онописалнаиболеечастовстречающиесяанатомическиевариантыколлатералей и пришел к выводу, что сужения просвета менее 90% ни водном случае не вызывало формирования видимых коллатералей. Емуудалось проследить взаимосвязь нарушения сегментарной сократимости14левого желудочка сердца с развитостью коллатерального кровотока ипродемонстрировать, что тотальная окклюзия коронарной артерии лишь в37% случаев привела к акинезии и дискинезии в заинтересованной областимиокарда [90].Клиническое значение коронарных анастомозов изучали Д.Г.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
