Диссертация (1141152), страница 4
Текст из файла (страница 4)
Появление и внедрение вповседневную практику жестких проводников с увеличенной возможностьювращательных движений, проводников с коническим наконечником, сгидрофильнымпокрытиемпривелокувеличениюдолиуспешныхреканализаций ХОКА [5].Следует отметить, что использование коронарных проводников сгидрофильным покрытием позволяет достигнуть более высоких процентовуспехавсравнениисгидрофобнымиприприменении«техникимикроканальцев» [18, 154].Появлениестентовслекарственнымпокрытием,позволившеезначительно уменьшить вероятность рестенозов, открыло новую эру винтервенционном лечении больных с ХОКА [42, 57, 77, 116, 130, 131, 132,138, 139, 147].НовыеопределилииусовершенствованныеэндоваскулярнуюметодикикоррекциюкакреканализацийХОКАальтернативупрямойреваскуляризации миокарда с помощью КШ, повысив процент успешныхвмешательств до 90% и выше [118].Среди общепризнанных, значимых методик реканализации следуетотметить технику параллельных проводников, использования баллонных имикрокатетеров с целью увеличения поддержки, использование методикретроградного доступа [5].21В настоящее время антеградная реканализация занимает лидирующиепозиции в эндоваскулярном лечении ХОКА.
Так в ведущих европейскихцентрах на ее долю приходиться до 88 % от общего числа вмешательств нахроническиокклюзированныхкоронарныхартериях[49].Смыслантеградных методик сводится к подведению коронарного проводника кпроксимальной капсуле ХОКА и последующее выполнение ее пенетрации,бурения или скольжения в просвете микроканальцев.Среди модификаций антеградной реканализации следует выделить ряднаиболеезначимых,повлиявшихнаувеличениепроцентауспехавмешательств.Так, в 90-х гг. XX в. была опубликована и внедрена методика«параллельных проводников».
Ее смысл сводится к использованию второгокоронарногопроводникадляреканализацииХОКАпринеудачномпроведении первого в субинтимальное пространство, при этом первыйпроводник не удаляется, а служит ориентиром ложного направления [122].Еще одним вариантом антеградной проводниковой реканализации сталаметодика STAR (Subintimal Tear And Reentry), предложенная A. Bolia дляреканализации периферических артерий, и адаптированная для коронарнойинтервенции Werner G.S.
и соавт. [33, 152].Применение внутрисосудистого ультразвукового исследования во времявыполненияреканализацииХОКА,внедрение«якорной»техники,использование техники «катетер-в-катетере» или «мать-дитя» первымиопубликовали японские ученые [72, 101, 102, 104]. Смысл «якорной» и«мать-дитя» методик сводится к увеличению поддержки за счет раздуваниябаллонного катетера в одной из вторичных ветвей целевой артерии ииспользовании дополнительного коронарного катетера меньшего диаметра,заведенного в направляющий катетер соответственно.Среди антеградных методик следует отметить технику «открытыхворот», когда с целью преодоления плотных структур области окклюзии в22проксимальной культе раздувается баллонный катетер, что приводит кформированию контролируемой диссекции [149].Ретроградный доступ впервые был предложен J.
K. Kahn и G. O. Hartzlerв 1990 г. и описан как прохождение через участок окклюзии с помощьюпроводника, проведенного ретроградно через обходной сосудистый шунт иликоллатеральный сосуд, сообщающийся с любой другой проходимой(неокклюзированной)коронарнойартерией.Даннаяметодикабыласущественно доработана группой японских авторов под руководствомпрофессора A. Katoh и, в настоящее время, внедрена в практику многимиклиниками мира [88].Ретроградный доступ основан на тезисе о меньшей плотностидистальной капсулы и направляющей форме дистальной культи [137].Применениеколлатералейдляпроведенияинтервенционногоинструментария может осложниться поражением как заинтересованнойколлатерали, так и артерии донора в целом [37]. Такие осложнения могутносить жизнеугрожающий характер, делая процедуру реканализации ещеболее рискованной.
Применение ретроградных методик требует высокогопрофессионализма от оператора, дополнительных специализированныхинструментов,чтоявляетсясдерживающимфакторомвактивномраспространении этого вида реканализаций [87, 127].Учитываясложностьподобныхпроцедуривысокийрискинтраоперационных осложнений, Eugene B. Wu. и соавт. (2008) рекомендуютвыполнять ретроградные реканализации операторам с опытом не менее 100антеградных реканализаций ХОКА [155].За последнее десятилетие ретроградная реканализация ХОКА получилаширокое распространение, позволившее увеличить процент успеха за счетповторных вмешательств.
Методикой выбора при первичном вмешательствена хронически окклюзированной артерии на настоящий момент остаетсяантеградная реканализация, так как показаний для первичной ретрограднойреканализации нет.23Нанастоящиймоментсуществуюталгоритмыповыполнениюантеградных реканализаций ХОКА. Так стандарты, предложенные MitsudoK.
и соавт., основывались на результатах многоцентрового исследованияCONQUEST (CTO New technique for Standard Procedure). Авторы предлагаютпри неудачной попытке реканализации одним проводником переходить квариантам методики «параллельных проводников», а при последнейвозможности реканализовать ХОКА антеградным способом использоватьВСУЗИ. Данные стандарты позволили достичь успеха в реканализацииХОКА в 88,8% случаев [120].Craig A. Thompson предложил свой алгоритм по применению методикантеградной реканализации ХОКА. Он основывается на рентгенанатомиицелевой артерии, а именно на длине окклюзии, качестве визуализациидистального русла и развитости коллатералей [143].По данным ряда авторов реканализация ХОКА сопряжена с рискамивозникновения интраоперационных кардиальных и экстракардиальныхосложнений.
Частота нежелательных последствий может достигать 7% изависит от опыта оператора, методики реканализации, сложности ХОКА ииспользуемого инструментария [69, 78, 119, 124, 148].Применениеболееагрессивныхподходовэндоваскулярнойреканализации может привести к увеличению процента интраоперационныхосложнений:перфорацииартериисвозможнымгемоперикардомитампонадой сердца, нарушение коллатерального кровотока при поврежденииартерии-доноравовремяретроградногопрохожденияокклюзии,жизнеугрожающим нарушениям ритма сердца по причине глубокойинтубации или окклюзирующей диссекции коронарной артерии, развитиюконтраст-индуцированнойиспользованногонефропатииконтрастногоиз-завещества,значительноголучевыможогамобъемаиз-задлительности флюороскопии [5, 80].Среди кардиальных осложнений острый инфаркт миокарда встречаетсяоколо2%случаев,чтосвязаноснарушениемколлатерального24кровоснабжения в коронарном бассейне, компрометацией кровотока побоковым ветвям в области поражения, развитием подострого тромбоза среокклюзией коронарной артерии [80, 118].Перфорация артерии наблюдаться при выполнении эндоваскулярнойкоррекции ХОКА в 0,12-2,1% [27, 44].
Она может привести в 0,5-1% кжизнеугрожающему осложнению, тампонаде сердца [60, 78, 124].В 90-х гг. XX в. Ellis S.G. и соавт. была предложена ангиографическаяклассификация перфораций стенки артерии, по которой выделяют три типа: Iтип–«кратер»запределамиартериибезэкстравазациирентгеноконтрастного вещества, тип II – пропитывание или эффузияконтрастного вещества в перикардиальное пространство, типIII –экстравазация через перфорационное отверстие больше 1 мм. Отдельновыделяютперфорациюспоступлениемконтрастноговеществаванатомические полости (левый или правый желудочки сердца, коронарныйсинус) [52, 58].
Перфорации типа II-III являются клинически значимыми игрозными осложнениями, которые могут приводить в 0-42% к летальномуисходу, в 4-45% к развитию острого инфаркта миокарда, в 0-41% кэкстренному КШ, в 30% и более к переливанию крови [45, 46, 55, 58, 81].Предупреждение внесосудистого проведения коронарного проводниказа счет качественной визуализации постокклюзионного сегмента являетсяосновной задачей оператора при выполнении реканализации ХОКА [2].Средиэкстракардиальныхосложненийв0,02-0,6%встречаетсядиссекция восходящей аорты, за счет грубых манипуляций и глубокойинтубации направляющими катетерами [26, 38, 70, 75].К периферическим сосудистым осложнениям относятся осложнениядоступа, которые наблюдаются чаще при бедренной пункции, чем припункции лучевой артерии [16, 17].В настоящий момент среди механических проводниковых реканализацийХОКА занимают лидирующие позиции методики с антеградным доступом,25нонезависимоотметодареканализации,определяющимуспехвмешательства является качественная визуализации целевой артерии [98].Применение STAR-техники под контролем контрастного усиления ивнутрисосудистого ультразвукового исследования при субинтимальнойреканализации,атакжеиспользованиеМСКТисследованиенадооперационном этапе с целью изучения строения ХОКА и применениебилатерального контрастирования направлены на получение дополнительнойинформации о пораженной артерии, окклюзированном и постокклюзионномсегментах [2, 104, 136, 157].А.М.
Бабунашвили и В.А. Иванов рекомендуют акцентировать вниманиена проксимальную и дистальную капсулы ХОКА, ход окклюзированнойартерииспредставлениемвозможногомаршрутадлякоронарногопроводника, виртуальную гистологию ХОКА по данным МСКТ, наразвитость коллатеральных каналов, состояние постокклюзионного русла ипредокклюзионного сегмента [2].Безопасностьреканализациисвязанаспрямойвизуализациейдистального русла пораженной артерии с оптимальным расположением в немкоронарногопроводника.Качествовизуализациисегментовартериидистальнее окклюзии во многом зависит от развитости коллатеральногокровотока [5].Извсехвозможныхметодовоптимизациивизуализациипривыполнении антеградной реканализации ХОКА наиболее доступным вэндоваскулярнойпрактикеостаетсякачественновыполненнаякоронарография.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
