Диссертация (1141152), страница 6
Текст из файла (страница 6)
Полученные ангиографии после системой цифровой обработкиподвергали количественному анализу с помощью программного пакета QCA.При анализе результатов ангиограмм, сохраненных в формате DICOM,использовали программу Syngo fast View.Все вмешательства осуществляли трансфеморальным доступом пометодике Сельдингера под местной анестезией и седацией пациента. Длявыполнения селективной коронарографии использовали стандартные наборыс диагностическими катетерами 6F модификации Judkins. После селективнойкатетеризации коронарной артерии интракоронарно вводили от 50 до 100 мкгнитроглицерина.
После чего в стандартных проекциях осуществлялиангиограммыспрограммированнымвведениемрентгеноконтрастноговещества с помощью автоматизированного инъектора Angiomat Illumena(TYCO Healthcare, Великобритания).33Для визуализации коронарных артерий использовали йодсодержащийрентгеноконтрастный препарат «Ультравист 370».
При контрастированиилевойкоронарнойартерииосуществлялисъемкиминимумв5-тистандартных проекциях с селективным введением контрастного вещества спомощью электронного автоматического инъектора по программе 6-10 мл соскоростью 3-4 мл/с в зависимости от качества заполнения. Ангиографияправой коронарной артерии осуществляли в 3-х стандартных проекциях сиспользованием автоматизированного инъектора по программе 5-7 мл соскоростью 2-3 мл/с [1].
В случаях выраженной извитости или суперпозициитенейкоронарныхартерийиспользовалидополнительныепроекции,позволяющие добиться оптимальной визуализации интересующей области.Использование номенклатуры и сегментарное деление коронарныхартерий осуществляли согласно рекомендациям Американской АссоциацииСердца и Американского кардиологического Колледжа [19, 61]. Вкоронарном русле выделяли в зависимости от поражения ПНА и ее ветвей –передний, а при окклюзии ПКА, ОА и их ветвей – задний коронарныйбассейны [Фейнгенбаум Х. 1999, Белов Ю.В.
с соавт. 2002, Шиллер Н.Б. ссоавт. 2005, Рыбакова М.К. с соавт. 2008, Шахов Е.Б. 2013].При анализе коронарограмм отмечали тип коронарного кровотока поотхождению задней нисходящей артерии от правой коронарной при правомтипе, от огибающей артерии при левом и при отсутствии доминирующейЗНА, в случае равнозначной ценности ПКА и ОА при сбалансированномварианте [4, 63].Оценка выраженности стеноза осуществляли в проекциях оптимальноподходящихдлязаинтересованногосегмента.Гемодинамическинезначимым являлось поражение с сужением просвета 1 степени, менее 50 %.Гемодинамически значимыми поражениями считали сужения просветаартерии боле 50 %, к ним относились стенозы 2 степени с сужением просветаартерии от 50 до 75%, стенозы 3 степени с сужением просвета артерии от 7534до 99%. Максимальной, 4 степенью поражения была определена ХОКА.Присутствие гемодинамически значимых стенозов в ветвях первого порядкаопределяло одно-, двух- или трехсосудистое поражение коронарных артерий[60, 109].Сложность окклюзии для интервенционной коррекции определяли пошкале J-CTO [114].
Оценку коллатерального кровотока осуществляли поклассификации Rentrop K.P. и соавт. [39].При определении результата реканализации ХОКА оценку антеградногокровотока осуществляли по шкале TIMI. Так, отсутствие антеградногокровотока соответствовало TIMI 0; неполное заполнение коронарного русладистальнее поражения соответствовало TIMI I; полное, но замедленноезаполнение целевой артерии – TIMI II; не измененный антеградный кровотокс полным заполнением коронарной артерии – TIMI III [145].2.2. Оценка клинического состояния пациентовПри сборе анамнеза заболевания было установлено, что у одногопациента был I функциональный класс стенокардии, что соответствуетотсутствию клиники при обычной физической нагрузке.
У 56 (44%) больныхбыл определен II функциональный класс стабильной стенокардии. Данныепациенты испытывали умеренное ограничение физической активности,проявление жалоб наблюдалась при быстрой ходьбе или при подъеме полестнице или в гору. У 65 (51%) пациентов клиника стенокардии появляласьпри незначительной физической активности и отсутствовала в покое, чтосоответствует классу III по Канадской классификации. Шесть (5%)пациентов отмечалистенокардитические приступы в покое, а приминимальной нагрузке наблюдалось их нарастание, что соответствовало IVклассу.Среди пациентов 92 (72%) были первичными по хирургическим иэндоваскулярным методам лечения ИБС, 11 (9%) больным до последнегообращения выполнялось КШ, а 25 (20%) перенесли стентирование на35коронарном русле.
Среди сопутствующих заболеваний у 15 (12%)наблюдался сахарный диабет II типа, а у 111 (87%) была отмеченаартериальная гипертензия.По данным ЭКГ у 70 (55%) пациентов определялись изменения в видепоявления зубца Q в отведениях соответствующих области поражениякоронарногобассейна.У33(25%)больныхизменениянаЭКГсоответствовали перенесенному не – Q инфаркту миокарда, а у 25 (20%)специфических изменений ЭКГ не было обнаружено. Таким образом, у 103(80%) больных по данным ЭКГ окклюзия коронарной артерии привела кнеобратимым изменениям миокарда, а у 25 (20%) окклюзия коронарнойартерии не сопровождалась развитием инфаркта.По данным ЭхоКГ у 80 (63%) пациентов не наблюдалось нарушениесегментарной сократимости левого желудочка, у 31 (24%) наблюдалсягипокинез сегмента сердца, кровоснабжаемого окклюзированной коронарнойартерией, у 15 (12%) - был диагностирован акинез, а у двух (2%) пациентоввыявлен дискинез миокарда.
Медиана фракция выброса левого желудочкасоставила 54 [51;59]%.По данным СКГ в 41 (32%) случае атеросклеротическое поражениекоронарных артерий было однососудистым, в 60 (47%) – двухсосудистым, а в27 (21%) - трехсосудистым. При оценке сложности ХОКА по шкале J-CTOпростые окклюзии были выявлены у 60 (46,9%) пациентов, средней степенисложности - у 41 (32,0%), сложные – у 21 (16,4%), очень сложные – у 6(4,7%). Таким образом, у большинства пациентов встретилась окклюзияпростой и средней степени сложности для эндоваскуряной коррекции.Основные клинические характеристики пациентов представлены втаблице 1.36Таблица 1 - Клиническая характеристика пациентовХарактеристикиПациенты с ХОКА (n=128)ПолМужчин 105, женщин 23Возраст, M+m (лет)56±7,4Артериальная гипертензия, абс.
(%)111 (87)Сахарный диабет, абс. (%)15 (12)Стабильная стенокардия напряжения, абс. (%)I КФК1 (1)II КФК56 (44)III КФК65 (51)IV КФК6 (5)Перенесённый ОИМ, абс. (%)103 (80)Q – ОИМ70 (55)Не – Q ОИМ33 (25)ОИМ не было25 (20)КШ в анамнезе, абс. (%)11 (9)ЧКВ в анамнезе, абс. (%)25 (20)Фракция выброса ЛЖ, Me [25;75] (%)54 (51 – 59)Гемодинамически значимое сужениекоронарных артерий, абс. (%)Однососудистое41 (32)Двухсосудистое60 (47)Трехсосудистое27 (21)Сложность ХОКА по шкале J-CTO, абс.
(%)Простые60 (46,9)Средней степени сложности41 (32,0)Сложные21 (16,4)Очень сложные6 (4,7)372.3. Методы выполнения реканализации и стентированияВсе пациенты в дооперационном периоде получали антиагрегантнуютерапию клопидогрелем в дозе 75 мг/сут и 100 мг/сут аспирина в течение 4-5дней или применяли нагрузочную дозу 600 мг клопидогреля в день операции.Вмешательство выполняли два специалиста отделения с опытом более 100успешных реканализаций ХОКА с применением антеградных механическихпроводниковых методик [155]. Использовали трансфеморальный доступ пометодике Сельдингера.
В устье целевой артерии селективно устанавливалинаправляющийкатетермодификацииJL,EBU,AL,AR,JR,AR,обеспечивающий оптимальную поддержку в каждом отдельном случае.Внутриартериально вводили ½ необходимой болюсной дозы гепарина израсчета 1000 Ед на 10 кг массы тела пациента. После селективныхконтрольных ангиограмм целевой артерии в стандартных проекцияхосуществляли попытки реканализации с использованием коронарныхпроводников с гидрофильным покрытием и различной жесткости. В случаяхнеобходимости использовали баллонные катетеры, позволяющие увеличитьподдержку и выполнить ангиопластику окклюзированного сегмента. Присубинтимальномпроведениикоронарногопроводника предпринималипопытки перевести проводник в истинный просвет или использовалиметодику «параллельных проводников».
Визуализацию целевой артерииосуществляли за счет ипсилатерального введения контрастного вещества изаполненияпостокклюзионногосегментазасчетвнутрисистемныхколлатералей (рис. 1). В случаях неоптимальной визуализации сегментаартерии дистальнее окклюзии использовали контр- или билатеральноеконтрастирование.Дляэтогоиспользовалидополнительныйконтрлатеральный феморальный доступ, через который в устье артериидонорколлатералейустанавливалидиагностическийкатетер.Принеобходимости вводили контрастное вещество только в контрлатеральную38артерию при одновременных попытках провести коронарный проводникчерез область поражения или последовательно (рис.
2).Рисунок 1 - Фотокоронарограмма ипсилатерального контрастированиякоронарных артерий. Определяется хроническая тотальная окклюзиясреднего сегмента ПНА (отмечено маркером) и коллатеральноеконтрастирование ее дистального сегмента.Рисунок 2 - Фотокоронарограмма контрлатерального контрастированиякоронарных артерий. Определяется заполнение ПНА за счет межсистемныхколлатералей.39Вотдельныхслучаяхиспользовалиодновременноевведениеконтрастного вещества в обе коронарных артерии, что приводило квизуализациивсегокоронарногобассейнаимаксимальномуколлатеральному заполнению постокклюзионного сегмента (рис. 3).Рисунок 3 - Фотокоронарограмма билатерального контрастированиякоронарных артерий. Определяется короткая окклюзия (выделена маркером)дистального сегмента ПКА.После проведения коронарного проводника в дистальные отделыокклюзированной артерии использовали бужирование окклюзированногосегмента не расправленным баллонным катетером, далее переходили кбаллонной коронарной ангиопластике.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
