Диссертация (1141152), страница 3
Текст из файла (страница 3)
Иоселиани(1979) и С.С. Михайлов (1987). Авторы устанавливали эффективность ифункциональную недостаточность данных структур.В 1985 году коллектив авторов под руководством K.P. Rentropпредложил классификацию коллатеральных артериальных анастомозов, покоторой можно было оценить не только анатомическое строение, но ифункциональное значение коллатеральной системы [39].В своих работах G.S. Werner продемонстрировал компенсаторныевозможностиколлатеральногокровотока.Автороценилразвитостьколлатералей по классификации K.P. Rentrop и установил взаимосвязьсохранности сократительной способности миокарда от выраженностиколлатерального кровотока [24].Функциональная роль коллатералей при ИБС на настоящий момент установленный факт.
Она состоит в обеспечении необходимого кровотока вдистальномруслеокклюзированнойартериидлясохраненияжизнеспособности миокарда [7, 24, 34, 64, 68, 89, 109, 121].В исследованиях ряда авторов было продемонстрировано, что дажеоптимальныйколлатеральныйкровоток,обеспечивающийжизнеспособность, не всегда отвечает потребностям миокарда во времявыполнения повышенной нагрузки [34, 64, 65, 71, 89, 109].Такимобразомоправданнымреканализациявмешательством.ХОКАДоказано,являетсячтоприфизиологическивосстановленииантеградного кровотока происходит регресс симптоматики, повышаетсякачествожизнипациентов,увеличиваетсяфракциявыбросалевогожелудочка, происходит электрическая стабилизация миокарда [6, 7, 13, 54,60, 79, 105, 107, 110, 113, 115, 125, 126].15Результаты метаанализа исследований, посвященных клиническойэффективности эндоваскулярной реканализации ХОКА, поддерживаютгипотезу «открытой артерии» [87].Объяснение эффективности реканализации ХОКА связано с наличием«спящего»миокардавбассейнеокклюзированнойартерииивосстановлением его функции после возобновления антеградного кровотокаи нормализации перфузии [123].Невозможность рутинного применения методов, подтверждающихжизнеспособность миокарда, и их определенная чувствительность испецифичность позволяют выбирать ретроспективный клинический вариантоценки обоснованности вмешательства при ХОКА [1, 56, 103, 128].Дополнительным доводом в целесообразности реканализации ХОКАявляется гипотеза, что артерия с восстановленным антеградным кровотокомможет с течением времени сама стать донором коллатералей [134].Эндоваскулярная реканализация хронической окклюзии коронарныхартерий остается технически сложной задачей и в настоящее время [127].По классификации SCAI (общество по коронарной ангиографии ивмешательств) ХОКА является поражением IV типа, при котором низкавероятность успеха и высок риск осложнений [20].В настоящее время наличие ХОКА является показанием для выполненияпрямой реваскуляризации миокарда с помощью коронарного шунтирования[10, 20, 60, 109].Сторонники данных рекомендаций считают, что при выполненииэндоваскулярнойкоррекцииХОКАвысокавероятностьразвитияжизнеугрожающих осложнений и предлагают использовать в случаехронических окклюзий КШ [11, 12, 123].Однако, учитывая травматичность операции на открытом сердце идлительный период реабилитации, некоторые авторы считают оправданнымпервоначально выполнение эндоваскулярной реканализации ХОКА, что16является более физиологичным и менее агрессивным для пациента [60, 109,110].Специалисты, отдающие предпочтение интервенционным методамлечения ХОКА, апеллируют их малой инвазией и высокой эффективностью[47, 92, 119, 150].Стоит отметить, что при повторных вмешательствах, в случае развитиягемодинамически значимого рестеноза или прогресса атеросклероза, успехэндоваскулярных процедур достигает 89 - 95%, тогда как успех повторныхКШ составляет не более 40-75%.
В связи с этим, большинствоисследователей рассматривают операцию КШ, как метод выбора при ХОКА,лишь при невозможности их эндоваскулярной коррекции [82, 141].Первыесообщениявмировойлитературеопопыткахрентгенохирургической коррекции ХОКА стали появляться в 80-х годахXXв., когда была разработана и внедрена в клиническую практикумеханическая проводниковая антеградная реканализация [3, 8, 36, 94, 108,144].Успешной считается реканализация ХОКА, в результате которой,достигнут антеградный кровоток TIMI III с резидуальным стенозом менее30% после баллонной ангиопластики и менее 15% после стентирования приотсутствии жизнеугрожающих состояний [3, 9, 25, 59, 97, 141].Техническоеразвитиеспециализированногоивнедрениеинструментария,асовременныхтакжеметодикнакоплениеиопытаэндоваскулярных специалистов постоянно повышает процент эффективныхкардиоинтервенций [9, 96, 111, 128, 141].
Если на рассвете эрыреканализаций ХОКА успех вмешательства в 63% считался значимымдостижением, то в настоящее время частота успешных реканализацийдостигла в среднем 84% [127].Частота интервенционной коррекции хронически окклюзированныхкоронарных артерий составляет 7-15% от общего чиста ЧКВ [14, 60, 109,110].17Результаты реканализации ХОКА в различных клиниках мира сильноотличаются и выбор метода лечения во многом определен специализациейучреждения, в котором выполняется то или иное вмешательство [106,151].Большой вклад в развитие интервенционного подхода в лечениибольных с хроническими окклюзиями коронарных артерий внесли японскиеученые,которыепродемонстрировалиэффективностькоронарнойангиопластики хронических окклюзий, представив результаты 20-летнегонаблюдения за 2007 пациентами с хроническими окклюзиями коронарныхартерий [119].В 2010 году японскими учеными были опубликованы данные крупногорегистра, обобщающего сведения о реканализации 528 хроническихокклюзий коронарных артерий (ХОКА) у 498 пациентов, вмешательствокоторым проводилось в 12-ти ведущих японских центрах.
В 31% случаев имиприменялась техника параллельных проводников, в 21% случаев –ретроградные техники. Успех был достигнут в 88,6% случаев при первойпопытке и в 68,5% случаев при второй попытке реканализации. Средиосложнений отмечались: сердечная смерть – 0,2%, Q-образующий инфарктмиокарда – 0,2%. Объем использованного контрастного вещества в среднемсоставлял 293 мл на пациента. Контраст-индуцированная нефропатиянаблюдалась только у 1,2% пациентов. Среднее время флюороскопиисоставило 45 минут, при этом лучевой дерматит не наблюдался ни у одногопациента.
Перфорация коронарных артерий наблюдалась в 7,2% случаев приантеградном прохождении ХОКА и в 13,6% – при ретроградном. Тампонадасердца развилась у 0,4% пациентов.Полученныерезультатысвидетельствуютобэффективностииотносительной безопасности механической реканализации хроническихокклюзий коронарных артерий, несмотря на связанные с ней техническиесложности. Стоит отметить, что вмешательства выполнялись опытнымиспециалистами в ведущих специализированных центрах мира [80].18В США согласно национальному регистру сердечно-сосудистыхзаболеваний количество вмешательств при ХОКА за последние годы неувеличивается,оставаясьнауровне12-13%отвсехпроводимыхэндоваскулярных вмешательств. Это связано, по мнению некоторых ученых,с отсутствием должного опыта специалистов, их нежеланием тратить времяна использование сложных методик реканализации ХОКА, недостаточнымфинансированием отрасли и возможностью направления пациента на прямуюреваскуляризацию миокарда с помощью КШ.
Количество успешныхреканализаций ХОКА в США в среднем составляет 70%. В рядеспециализированныхклиникСШАприреканализациихроническихокклюзий коронарных артерий некоторым операторам удается достичьуспеха в 80% [41].В процессе выполнения реканализации основной сложностью остаетсяпроведение проводника и баллонного катетера через зону окклюзии [3, 8, 9,76, 97, 108, 127, 128].Большинствоавторовотмечает,чторискнеудачногоисходаэндоваскулярного вмешательства коррелирует в первую очередь с давностьюокклюзии,характеромморфологиипоражениякоронарнойартерии,протяженностью окклюзии, диаметром пораженного сосуда, извитостьювенечной артерии, конфигурацией «культи» сосуда, месторасположениемокклюзии [3, 9, 15, 25, 31, 59, 128, 141].Важным критерием ХОКА является «возраст» окклюзии – этодлительность ее существования от проявления заболевания в виде инфарктамиокарда, острого коронарного синдрома или прогресса стенокардии,косвенно подтверждающего возможное развитие окклюзии в данный периодвремени или от даты СКГ, установившей наличие окклюзии [60, 128].Ухудшение результатов при увеличении «возраста» окклюзии можетбыть объяснено изменением гистологии окклюзированного сегмента [31,141].19Поэтомустепеньфиброзированияикальцинированияокклюзированного участка, а, следовательно, и срок существованияокклюзии, большинство авторов относит к одним из решающих факторов,определяющих успех реканализации [40, 66, 117, 141].Следует отметить, что на плотность окклюзии и на сложностьреканализацииоказываетвлияниестепеньсуженияартерии,предшествующая формирования ХОКА [2, 35, 43, 109].Протяженностьокклюзиитакжесущественновлияетнанепосредственный успех эндоваскулярной реканализации [8, 9, 66, 111, 117,128, 141].Длина окклюзии измеряется от проксимальной до дистальной культи, еёзначение менее 20 мм является предиктором в достижении успехареканализации ХОКА [114].
При отсутствии адекватного коллатеральногокровотока(внутри-имежсистемного)иотсутствиизаполненияпостокклюзионного сегмента, установить длину окклюзии трудно, а в рядеслучаевневозможно,чтозначительноутяжеляетпроведениеэндоваскулярной процедуры [8, 31, 144].Форма проксимальной культи может быть тупой или клиновидной, чтоимеетзначениепривыполнениипроводниковойреканализации.Визуализация дистальной культи за счет коллатерального кровотокапозволяет определить возможное направление для проведения коронарногопроводника и оценить истинную протяженность окклюзии [2, 49].В настоящее время для оценки сложности вмешательства приреканализации ХОКА нашла практическое применение шкала J-CTO.
Спомощьюданнойшкалыоцениваютсяхарактеристикиокклюзированнойартерии.проксимальнойкульти,илиналичиерентгеноангиографическиеИмеетотсутствиезначениеформакальцификатоввокклюзированном сегменте, угол изгиба артерии, в котором расположенокклюзированныйсегмент,протяженностьокклюзиииповторноеэндоваскулярное вмешательство на целевой коронарной артерии. За каждый20присутствующийкритерийХОКАначисляетсябалл.Окклюзии,ненабравшие баллов, определяются как простые, набравшие 1 балл – среднейсложности, 2 балла – сложные, очень сложными окклюзиями считаются те,которым присвоено 3 и более баллов [114].Большоезначениеэндоваскулярнойвдостижениикоррекцииокклюзийоптимальногокоронарныхрезультатаартерийимеетправильный выбор инструментария и опыт оператора [8, 112, 127, 141].Возможность использования направляющих катетеров типа EBU, AM,JR SH с целью глубокой интубации и надежной поддержки определяетпроцент успешных реканализаций ХОКА.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
