Диссертация (1141152), страница 5
Текст из файла (страница 5)
Для достижения оптимальной визуализации коронарногорусла среди методов контрастирования нашло применение введениеконтрастного вещества в проксимальный сегмент окклюзированной артериии, как следствие, заполнение постокклюзионного сегмента за счетвнутрисистемногоколлатеральногокровотока–ипсилатеральноеконтрастирование. При визуализации постокклюзионного сегмента за счетвведении контрастного вещества в артерию-донор коллатералей метод26называется контрлатеральным контрастированием.
Существует методикаодновременного введения контрастного вещества в обе коронарные артерии– т.н. билатеральное контрастирование [1, 2].Учитываянеодинаковуюразвитостьвнутри-имежсистемныхколлатералей, наличие градиента давления и «конкуренции» кровотоков впостокклюзионном сегменте, качество визуализации при использованииипси-иконтрлатеральногоконтрастированияразлично,применениебилатерального контрастирования ведет к суммации коллатеральныхкровотоков и максимальной степени заполнения артерии дистальнееокклюзии [1, 67, 85].Но даже в данном методе определения рентгенанатомии целевойартерии при выполнении антеградной реканализации ХОКА остаютсямоменты, ограничивающие его рутинное применение.
Так, для выполненияконтр-ибилатеральногодополнительногокоронарногорентгеноконтрастногоартериальнойконтрастированияпункциивещества,можетнабора,анеобходимоиногдабольшегоосуществлениепривестикприменениеобъемадополнительнойувеличениюколичестваосложнений доступа.В доступных источниках нам удалось найти информацию о примененииконтрлатерального и билатерального контрастирования при выполненииантеградныхреканализацийХОКА.Единственнымипоказаниямикприменению данных методов контрастирования на настоящий моментявляются развитый коллатеральный кровоток и отсутствие оптимальнойвизуализации целевой артерии при ипсилатеральном контрастировании.S.
Saito (2003) рекомендует при отсутствии возможности определения«маршрута» проведения проводника за счёт ипсилатеральной коронарнойангиографии использовать одновременную контралатеральную ангиографию.Автор уточняет, что следует предпочесть одностороннюю бедреннуюпункцию двусторонней [128].27Л.А. Бокерия и Б.Г. Алекян (2008)рекомендуют при отсутствииудовлетворительной визуализации постокклюзионных отделов за счетвнутрисистемныхколлатералейиспользоватьодновременнуюкоронарографию из коронарной артерии, являющейся основным источникоммежсистемных перетоков [1].В.В. Верин и соавт. (2010) в своей работе подчеркивают значимостьвведения контрастного вещества в контрлатеральную коронарную артерию сцелью визуализации дистальной части окклюзированного сосуда привыполнении реканализации ХОКА [5].В инструкции от 2013 г. по методам интервенционного леченияпациентов с ИБС, имеющих хронические окклюзированные поражениякоронарныхартерий,РеспубликиБеларусь,предложеннойрекомендуетсяминистерствомприналичииздравоохраненияколлатеральногокровотока из бассейна противоположной артерии дополнительно установитьдиагностический катетер в донорскую артерию, после чего выполнитьодновременное билатеральное контрастирование донорской артерии иокклюзированной артерии-реципиента.
В данной инструкции отмечено, чтобилатеральноеконтрастированиепозволяетболееточноопределитьпротяженность окклюзии, а также детально оценить морфологию сосудадистальнее зоны окклюзии.Несмотрянаактивноепрактическоеприменениеконтрлатерального и билатерального контрастирования,методовв доступныхисточниках нет способа их выбора, включающего оценку коллатеральногокровотока по одной из существующих классификаций.Оценитьвыраженностьколлатеральногокровотокаикачествовизуализации постокклюзионного русла представляется возможным поклассификациям Rentrop K.P. и соавт., Werner G.S. и соавт.Так Rentrop K.P. и соавторы(1985) предложили классификациюкоронарной коллатеральной системы: по которой при отсутствии видимыхколлатеральных каналов отмечается степень равная 0, а при визуализации28коллатералей от «артерии-донора», но без заполнения постокклюзионногорусла – степень равна 1.
Частичное же заполнение постокклюзионного русласоответствуетстепени2,тогдакакполноеконтрастированиепостокклюзионного русла наблюдается при степени 3 [39].По классификации Werner G.S. и соавт. (2003) возможно определитьразвитость коллатералей: коллатеральные каналы уровня СС (CollateralConnection) 0 – не видны на ангиограммах, СС 1 – нитевидные соединения отартерии донора до артерии реципиента, СС 2 – коллатеральные каналыбольшого диаметра [24].Приведенные классификации имеют практическое применение вкардиологии.
По классификации Rentrop K.P. и соавт. возможно определитьанатомическое и функциональное состояние коллатеральной системы, чтопозволяетоценитьстепеньподдержкимиокардавбассейнеокклюзированной артерии [24]. Классификация Werner G.S. и соавт. даетинформациюоразвитостиколлатеральныхканалов,чтопозволяетопределить возможность применения методов ретроградной реканализации[128].Основным недостатком данных классификаций является отсутствиеинформации о визуализации дистальной культи. Так в классификации WernerG.S. и соавт. варианты контрастирования постокклюзионного сегмента неописывается, а в классификации Rentrop K.P.
и соавт. ограничены 2 и 3степенью, т.е. частичным и полным заполнением артерии дистальнееокклюзии. Таким образом, определить показания к применению методовконтрастирования при выполнении антеградной реканализации ХОКА посуществующим классификациям коллатерального коронарного кровотока непредоставляется возможным.Изучив литературу, мы пришли к выводу, что ангиографическаявизуализация постокклюзионных сегментов коронарных артерий зависит отвыраженностивнутрисистемногоимежсистемногоколлатерального29кровотоков и играет важную роль в выполнении эффективных реканализацийхронических окклюзий.Однако, в доступных источниках не указываются оптимальные длявыполнения антеградной реканализации ХОКА ангиографические вариантывнутрисистемного коллатерального кровотока и варианты, требующиеиспользования контрлатерального контрастирования.
Также отсутствуютданные по эффективности применения контрлатерального и билатеральногоконтрастирования при выполнении реканализации хронических окклюзийкоронарныхартерий.Необходимостьсистематизациивариантовколлатерального заполнения постокклюзионных сегментов коронарныхартерий и определение показаний для применения дополнительных способовконтрастирования при выполнении антеградных методов реканализацииХОКА определило цель нашего исследования.30Глава 2ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА МАТЕРИАЛА И МЕТОДОВИССЛЕДОВАНИЯИсследование выполнено с января 2009 по декабрь 2011 гг. вГосударственном бюджетном учреждении здравоохранения Нижегородскойобласти «Специализированная кардиохирургическая клиническая больница»,которое является клинической базой кафедры лучевой диагностики ФПКВНижегородской государственной Медицинской академии МинистерстваЗдравоохранения Российской Федерации.Анализу были подвергнуты результаты лечения 128 пациентов сокклюзией коронарных артерий.
Среди пациентов было 105 мужчин и 23женщины. Средний возраст больных составил 56+7,4 лет.Все пациенты были отобраны по принципу наличия хроническойокклюзиикоронарнойартерииивыполненномуэндоваскулярномувмешательству с целью ее коррекции.Критериями включения пациентов в исследование были: наличиесимптомов стенокардии напряжения или результатов инструментальныхобследований, свидетельствующих за присутствие ишемии миокарда;наличие хронической окклюзии коронарной артерии, подтвержденнойданными СКГ; выполнение интервенции одним из двух специалистов сопытом более 100 успешных реканализаций ХОКА.Критериями исключения стали: сопутствующая сердечно-сосудистаяпатология, требующая хирургической коррекции; признаки нестабильнойстенокардии или перенесенного ОИМ в периоде менее 3-х месяцев;интервенция, осуществленная специалистом с опытом менее 100 успешныхреканализаций ХОКА.31У всех больных был собран анамнез; выполнены общий анализ крови имочи;биохимическоекардиоспецифическихисследованиеферментов;кровисопределениемпроанализированыданныеэлектрокардиографического, ультразвукового исследований сердца; оцененыданные селективной коронарографии.2.1.
Методы исследованияПри анализе анамнеза пациентов, произведена детализация жалобисимптоматики основного заболевания. Функциональный класс стенокардииопределяли согласно классификации Канадского общества по изучениюсердечнососудистых заболеваний (1976). Оценка функционального классасердечной недостаточности осуществляли на основании классификации,предложенной Нью-Йоркской Ассоциацией кардиологов [140].Всем больным выполняли электрокардиографическое исследование нааппарате ELI 350 (Mortara Instrument, США). Анализ ЭКГ проводили в 12-тиотведениях в день операции, а также на вторые и третьи сутки послепроцедуры. По данным ЭКГ оценивали распространенность и глубинапоражения миокарда.Ультразвуковое исследование сердца выполняли на аппарате «VIVID 7»(General Electric, США) с использованием микроконвексного датчика 3,0MHz.
Эхокардиографию осуществляли трансторокальным способом изапикальной, парастернальной и субкостальной позиции в В-режим и Mрежимах с применением импульсного и постоянно-волнового доплеровскогоисследования и цветового картирования. Анализу подвергали функциюлевого желудочка с определением КДР, КДО, КСР, КСО, фракции выброса, атакже оценку локальной сократимости.С целью определения глобальной сократимости левого желудочкаоценивали двухмерные эхокардиограммы, полученные из апикальногодоступа в позициях двухкамерного и четырехкамерного сердца. С помощью32модифицированного метода Симпсона определяли объем левого желудочка иего фракцию выброса. Оценку нарушений сегментарной сократимости левогожелудочка осуществляли как в продольном, так и поперечном сечениисердца.
Деление миокарда левого желудочка на сегменты осуществлялисогласно рекомендациям Американской ассоциации эхокардиографии.При анализе данных Эхо-КГ в каждом сегменте сердца оценивалихарактер,амплитуду движенияутолщения.Выделяливариантымиокардаинарушениястепень систолическоголокальнойсократимостимиокарда такие как гипокинезия – снижение локальной сократимостимиокарда, акинезия – отсутствие сокращений миокарда той или инойобласти, дискинезия – парадоксальное, противонаправленное движениезаинтересованного сегмента относительно прилегающего неизмененногомиокарда.Чрезкожныекоронарныевмешательстваосуществляливрентгеноперационной, оснащенной ангиографическим аппаратом «AxiomArtis dFC» и электрофизиологической станцией «Axiom Sensis» (Siemens,Германия).
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
