Диссертация (1141152), страница 14
Текст из файла (страница 14)
Контрлатеральное контрастирование становитьсянеобходимым при пенетрации проксимальной капсулы и дальнейшегоориентирования кончика проводника. Дальнейшее проведение коронарногопроводникавозможнопостокклюзионноготолькосегментасприменениеммежсистемныхдлявизуализацииколлатералей.Вслучаепроведения коронарного проводника через область окклюзии в дистальныеотделы внутрисосудисто, прямое подтверждение нахождения проводника впросветеартериивозможнотолькозасчетконтрлатеральногоконтрастирования. С целью определения истинной протяженности окклюзиивозможно одновременное введение контраста в обе коронарные артерии, ноданный метод визуализации сопряжен с повышенным расходованиемйодсодержащегопоследствиями.веществаивозможнымиконтраст-индуцированными99ЗАКЛЮЧЕНИЕАтеросклеротическое поражение с тотальной хронической окклюзиейпросвета коронарных артерий распространённая причина ИБС, так привыполнении СКГ у пациентов с клиникой стенокардии напряжения в 20-30%случаев выявляется ХОКА [28, 53, 91, 153].Эндоваскулярное лечение больных с окклюзирующими поражениямивенечных артерий выполняется лишь в 7-15% от общего числа ЧКВ, чтосвязано со сложностью процедуры и направлением пациентов с ХОКА наКШ [14, 60, 109, 110].Среди методов реканализации ХОКА, нашедших широкое практическоеприменение,выделяютмеханическиепроводниковыеантеградныереканализации.
На их долю приходится до 88% от всех вмешательств наХОКА [49].Эффективность реканализаций хронических окклюзий коронарныхартерий отличается в различных клиниках мира. Так японские ученыедемонстрируютрезультатысдостижениемуспехаэндоваскулярныхпроцедур при ХОКА в 85-90% случаев, тогда как специалисты из СШАосуществляют успешные реканализации ХОКА лишь в 70-80% [80, 41].Основная сложность при выполнении реканализации заключается впроведении коронарного проводника и баллонного катетера через телоокклюзии [3,8,9,76,97,108,127,128].При выполнении реканализации ХОКА в 7-12% случаев возможновозникновение интраоперационных осложнений [5, 69,78, 80, 119,124,148].Среди интраоперационных осложнений выделяют перфорацию коронарнойартерии в 0,12 – 2,1% случаев и, как следствие, развитие в 0,5 – 1%тампонады сердца [27,44,60,78,124].Представлениеверногомаршрутапривыполненииантеграднойреканализации ХОКА и объективное подтверждение внутрисосудистогорасположениякоронарногопроводникавозможноприоптимальном100контрастировании целевой артерии, а именно постокклюзионного сегмента[2,5].Общедоступными методами визуализации окклюзированной артериипри выполнении антеградной реканализации являются ипсилатеральное,контрлатеральноеибилатеральноеконтрастирование[1,2].Качествоконтрастирования постокклюзионного сегмента при использовании данныхметодов не одинаково [1,67,85].Для выполнения контрлатерального и билатерального контрастированиянеобходимо использование дополнительного коронарного набора и большегообъемарентгеноконтрастноговещества.Внастоящеевремянетангиографических показаний для применения методов контрастирования привыполненииантеграднойреканализацииХОКА,кромеразвитойколлатеральной коронарной сети [1, 5, 128].Существующиеклассификацииколлатеральногокровотокадляопределения показаний к применению методов контрастирования привыполнении антеградной реканализации ХОКА мало информативны, т.к.
вних отсутствуют данные о визуализации дистальной культи, важногорентгеноанатомическогообразования,необходимогодляопределениямаршрута проведения коронарного проводника через тело окклюзии [24, 39].Целью данной работы стало совершенствование диагностики ирентгеноэндоваскулярной коррекции хронических окклюзий коронарныхартерий,направленноенаповышениеэффективностивмешательств,уменьшение количества осложнений и улучшение результатов леченияпациентов с ишемической болезнью сердца.Для достижения поставленной цели были решены следующие задачи.Во-первых, изучены и систематизированы ангиографические вариантыколлатерального кровотока в постокклюзионных сегментах коронарныхартерий.
Во-вторых, при контрастировании постокклюзионного сегментаустановлены ангиографические ориентиры, необходимые для выполнениябезопаснойантеграднойреканализацииХОКА.В-третьих,оценена101распространенностьоптимальныхвнутрисистемногоангиографическихколлатеральногозаполнениявариантовпостокклюзионныхсегментов для выполнения антеградной реканализации ХОКА. В-четвертых,установленыпоказаниядляпримененияконтрлатеральногоконтрастирования при выполнении антеградной реканализации ХОКА. Впятых, оценена эффективность и безопасность антеградной реканализацииХОКАсприменениемибезиспользованияконтрлатеральногоконтрастирования постокклюзионных сегментов коронарных артерий.Вданномисследованиипроведенклиническийангиографическая оценка результатов эндоваскулярногоанализилечения 128пациентов с хроническими окклюзиями коронарных артерий, которым впериод с января 2009г.
по декабрь 2011г. в ГБУЗ НО «Специализированнаякардиохирургическая клиническая больница» выполнялась антеграднаяреканализация ХОКА.Всепациенты,вошедшиевисследование,далидобровольноеинформированное согласие на его проведение. Исследование одобренолокальным этическим комитетом.У всех больных был собран анамнез, проведены клинические ибиохимическиеисследованияэлектрокардиографическое,крови,анализультразвуковоемочи,выполненыисследованиесердца,проанализированы данные селективной коронарографии.РеканализацииХОКАвыполнялиантеграднымиметодамисиспользованием различных методов контрастирования.Дляустановленияпоказанийкприменениюконтрлатеральногоконтрастирования разработана классификация коллатерального коронарногокровотока, в которую была включена информация о визуализациидистальной культи.При анализе результатов исследования было отмечено, что ХОКА чащелокализуется в ПКА (44%) и ПНА (41%) и их ветвях.
В исследовании было102отмечено,чтонаиболееподверженыокклюзирующимпоражениямпроксимальные (55,5%) и средние (40,6%) сегменты коронарных артерий.При анализе неинвазивных методов обследования была подтвержденароль пола пациентов на развитие инфаркта миокарда при формированииХОКА.
Мужчины с подтвержденной ХОКА в 84% случаев имели измененияЭКГ, свойственные перенесенному ОИМ. У женщин окклюзия коронарнойартерии приводила к инфаркту миокарда лишь в 65% случаев.Была установлена закономерность проявления стенокардии напряженияот длительности существования ХОКА. У пациентов со II КФК коронарныеартерии были окклюзированы в среднем 39 мес. У больных с III КФКсредний возраст ХОКА составил 46,5 мес.
Меньше всего существовалиокклюзии (5,3 мес.) у пациентов с IV КФК.Выявлено, что длительность существования ХОКА оказывает влияниенарегиональнуюсократимостьмиокарда.Отсутствиенарушенийсегментарной сократимости сердца было отмечено у пациентов с возрастомокклюзий в среднем 16 мес. Нарушение регионарной сократимостинаблюдалось у больных с продолжительностью существования ХОКА около29 мес.Полученные результаты подтверждают существование компенсаторныхвозможностей организма и их истощение с течением времени. Именноданныйфактдолженучитыватьсяприопределениипоказанийкреканализации ХОКА в короткие сроки.Нами было отмечено, что в 100% случаев при обнаружении ХОКАвизуализировался коллатеральный кровоток, в 91% - внутрисистемный и в100% - межсистемный. В соответствии с классификацией Rentrop K.P.
исоавт., в 50,8% его можно было охарактеризовать как фрагментарный, т.е. 2степени. В 40,6% определялось контрастирование всего постокклюзионногосегмента, что соответствует 3 степени по классификации Rentrop K.P. исоавт., а в 8,6% случаев постокклюзионный сегмент не визуализировался - 0и 1 степень.103Ретроспективно было установлено, что операторам потребовалосьприменениеконтрлатеральногоконтрастированияв26,6%случаев.Отсутствие подробной информации о вариантах коллатерального заполненияпостокклюзионного сегмента в классификациях Rentrop K.P. и соавт., WernerG.S.
и соавт. не позволило определить показания для примененияконтрлатерального контрастирования.Решение о применении контрлатерального контрастирования былопринято специалистами отделения в 41% случаев средипациентов свизуализацией менее ½ постокклюзинного сегмента и в 61% случаев приотсутствии контрастирования дистальной культи за счёт внутрисистемныхколлатералей.Следует отметить, что выполнение более 100 успешных реканализациейХОКА не позволяет специалисту представить чёткие показания дляприменения того или иного метода контрастирования.
Так оператор №1использовал контрлатеральное контрастирование в 38% выполненных имвмешательств по поводу ХОКА, а оператор №2 – лишь в 12% случаев. Такимобразом, применение контрлатерального контрастирования зависит отличных убеждений специалиста, а не продиктовано чёткими показаниями.При анализе данных было отмечено, что применение контрлатеральногоконтрастирования влияло только на увеличение времени флюороскопии, чтосвязаносвыполнениемдополнительнойселективнойкатетеризациикоронарного русла.В разработанной классификации RAI нами учтены недостатки ужесуществующих классификаций и описаны варианты коллатеральногозаполнения постокклюзионного сегмента относительно дистальной культи.Это позволило выделить оптимальные для выполнения антеграднойреканализацииХОКАтипыислучаи,требующиепримененияконтрлатерального контрастирования.В предложенной классификации определена частота встречаемоститипов RAI-III и RAI-Ia, с визуализацией дистальной культи, она составило10477,3% случаев.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
