Диссертация (1141124), страница 19
Текст из файла (страница 19)
Первый пассаж культуры (мазок из очага воспаления)99При исследовании методом СЭМ В очагах воспаления бактерии формировалисмешанные биопленки – совокупность бактерий, окруженных массивным слоемэкстацеллюлярногоматрикса(Рис.13).Рисунок 13. Формирование зрелойбиопленки с хорошо выраженнымэкстрацеллюлярнымматриксомвочаге воспаленияБактерииБиопленкаЭкстрацеллюлярн.матриксРисунок 13. Формирование зрелой биопленки с хорошо выраженным экстрацеллюлярнымматриксом в очаге воспаления. Эктрацеллюлярный матрикс.
Бактерии.100Рис.БиопленкиБактериальныев мазке - отпечатке из очага воспаленияСмешанныебиопленки с включениямигрибковых микроорганизмовбиопленкибактерииСпорагрибаГифыгрибаРисунок 14. Биопленки в мазке-отпечатке из очагавоспаленияОдновременноевыявлениевпрепаратахизочагаместноговоспалениястафилококков и стрептококков подтверждает данные бактериологического исследованияи ПЦР о микст-инфекции у больных рожей.Обнаружение при трансмиссионной электронной микроскопии полуразрушенныхлизированных бактерий и внутриклеточных фаговых частиц объясняет отсутствиекультивируемых бактерий при положительных результатов ПЦР на ДНК этихмикроорганизмов.Впервые методом сканирующей электронной микроскопии в области местноговоспалительногоочагабылиобнаруженыбиопленки,присутствиекоторыхсвидетельствует о высокой пленкообразующей способности бактерий у больных рожей(стафилококков, стрептококков и других), что обуславливает известные трудностиантибиотикотерапии у этих больныхПри исследовании методом СЭМ содержимого буллы у больных с сопутствующимзаболеванием – микоз стоп,помимо кокковидных бактерий были обнаружены болеекрупные микроорганизмы размером до 1,5 мкм, возможно споры грибов.
Там же были101обнаружены смешанные бактериальные биопленки, одним из компонентов которых былигрибы (в случае сопутствующей микотической инфекции).Таким образом метод ТЭМ позволяет визуализировать типичные морфологическиеформы микроорганизмов (стрептококки, стафилококки, палочковидные бактерии) вразличном биоматериале (кровь, содержимое булл, культуры бактерий) у больных, атакже частично разрушенные микроорганизмы, фаговые частицы в бактериальныхклетках.Среди микроорганизмов у больных рожей в области местного воспалительногоочага методом ТЭМ преимущественно были определены стафилококки и стрептококки ,споры и гифы грибов в ассоциации, в том числе, отмечено формирование биопленок вочаге с участием вышеперечисленных микроорганизмов и внеклеточного матриска.Данные, полученные электронной микроскопии, расширяют представления осоставе, состоянии и структурной организации микроорганизмов, присутствующих вочаге местного воспаления и в крови у больных рожей, соответствуют и объясняютсовокупность данных, полученных при изучении микробного пейзажа местноговоспалительного очага бактериологическим методом и ПЦР с гибридизационнофлуоресцентной детекцией в реальном времени.102ЗАКЛЮЧЕНИЕРожа является широко распространенным инфекционным заболеванием и по частотерегистрации среди стрептококкозов занимает одно из ведущих мест.
Возбудителям рожиявляется β-гемолитический стрептококк группы А S.pyogenes [8, 17, 45, 77, 104, 105, 133,159, 200, 277]. β-гемолитические стрептококки по частоте встречаемости призаболеваниях кожи и мягких тканей стоят на 7 месте в США (4,1% из числа выделенныхвозбудителей) [17, 139, 227, 229]. В России рожа занимает четвертое место в структуреобщей инфекционной заболеваемости [14, 89]. Заболеваемость рожей в г.Москве поадминистративным округам составляет 5,45±3,96 случаев на 10000 населения (сколебаниями по годам от 1-2 до 25 и выше случаев на 10000 населения) [44, 45].Актуальностьизучениярожиопределяетсясклонностьюзаболеваниякрецидивированию (25-30%), значительным увеличением в последние годы числагеморрагических форм, протекающих длительно и тяжело, с замедленной репарациейтканей в очаге местного воспаления, возникающими осложнениями и остаточнымиявлениями, в том числе, глубокими нарушениями лимфообращения [40, 45, 20, 47, 72, 78,86, 89, 96, 97, 104, 105, 107, 112, 148, 281, 307], а также недостаточной изученностьювозбудителя и некоторых сторон иммунопатогенеза рожи.Характер клинического течения рожи, в том числе, местного воспалительногоочага, зависит от совокупности патогенных свойств микробов, формирующих микробныйпейзажкожиидругихбиотопов,ихсодружественныхиликонкурентныхвзаимоотношений/ Традиционный бактериологический метод, к сожалению, позволяетвыявить S.pyogenes у больных рожей всего в 5% случаев, поэтому диагноз рожи ставитсяпо клинико-эпидемиологическим данным, а бактериологическое исследование вбольшинстве случаев не проводится [41, 44, 89, 101, 194].Современныеособенностиклиническоготечениярожи(склонностькхроническому рецидивированию, увеличение числа геморрагических форм болезни)обусловливают необходимость дальнейшего изучение патогенеза заболевания и поискапричин, связанных не только с постоянным изменением свойств S.pyogenes, но также свозможным присоединением других микроорганизмов.
Известно, что полимикробныеинфекции значительно отличаются от моноинфекций по клинической картине исвойствам участвующих микроорганизмов [255]. Сосуществующие микробы значительновлияют на течение и исход заболевания из-за взаимного нарушения инвазивных свойств,роста, экспрессии генов и лекарственной чувствительности [159, 183, 199, 231, 237, 260,267, 315].103Из числа микробов, которые представляют наибольший интерес для изучения убольных рожей и другими воспалительными заболеваниями кожи и мягких тканей,многими авторами признается S.aureus и другие стафилококки, а среди стрептококков,кроме S.pyogenes, - стрептококки других серогрупп [150, 177, 227, 252, 255, 276].Совершенствование практики применения новых лабораторных методов длявыявления и изучения микроорганизмов, участвующих в патогенезе болезни, являетсяважной и актуальной задачей в связис необходимостью дальнейшего изученияпатогенеза рожи, установления причин современных клинико-эпидемиологическихособенностей рожи, а изучение свойств возбудителя в интересахпрактическогоздравоохранения - для установления его чувствительности к антибактериальнымпрепаратам при назначении терапии и коррекции еѐ в случае неэффективности, особеннопри полимикробных инфекциях.В связи с вышеизложенным, несомненный научный и практический интерес иактуальность представляет изучение состава микроорганизмов при определенныхклинических формах рожи с использованием комплекса генетических,, электронномикроскопических и современных бактериологических методов исследования.Цель работы состояла в установлении значения микробного пейзажа местноговоспалительного очага и крови в формировании особенностей клинического течения рожиу госпитализированных больных.Всего обследовано 228 больных рожей, различного возраста и пола, формырожи и различного характера течения.Наряду с общеклиническимобследованиемпроведены специальные исследования с целью выявления широкого спектра микробов,присутствующих в крови и тканях очага местного воспаления, - бактериологическоеисследование иПЦРв режиме реальноговремени, а также электронно-микроскопическое исследование.В результате подробного анализа данных о течении болезни у 168 пациентов сдиагнозом «Рожа» выявлено, что пациенты трудоспособного возраста (относящихся квозрастной группе 30-60 лет) составили большую часть обследованных больных.
Этосвидетельствует о том, что заболеваемость преимущественно регистрируется у лицтрудоспособного возраста, что подчеркивает социально-экономическую значимость рожи.При эритематозной форме рожи преобладали рецидивы заболевания с тенденцией ксреднетяжелому течению, при эритематозно–буллезной – в равной степени первичные ирецидивирующие формы с тенденцией к среднетяжелому течению, при эритематозно –геморрагической в большинстве случаев регистрировались первичные формы болезни со104среднетяжелымтечением,прибуллезно-геморрагическойпервичныеформысосреднетяжелым течением, однако, процент тяжелых вариантов течения был выше.Наиболее распространенной сопутствующей патологией у пациентов были сердечнососудистые заболевания, что не противоречит данным других авторов. По последнимданным, это может быть связано, в целом, с большойраспространенностью даннойпатологии среди населения и особенностями возрастной структуры пациентов.
На второмместе по частоте встречаемости находилась патология венозной и лимфатической систем,предрасполагающая к развитию рожи.При эритематозной форме рожи как в группах моложе, так и старше 65 лет,преобладало рецидивное течение болезни, а при всех остальных формах – первичныеслучаи заболевания. В группе моложе 65 лет при буллезно-геморрагической форменаблюдалось тяжелое течение болезни (13,5%), тогда как в группе старше 65 лет у всехбольных наблюдалось среднетяжелое течение болезни.При эритематозных формах в обеих возрастных группах пациенты поступали встационар на 1-3 сутки от начала заболевания, тогда как при геморрагических формах – на5 сутки и позднее от появлении первых симптомов заболевания.Высота и длительность лихорадки была достоверно выше при буллезногеморрагической форме рожи в обеих возрастных группах (р<0,05). Эритема возникала, всреднем, на 1-2 день болезни, но сохранялась дольше при буллезно-геморрагическойформе в обеих возрастных группах.Длительность стационарного лечения была достоверно больше при буллезногеморрагической форме рожи, особенно для группы больных старше 65 лет.Комбинированная антибактериальная терапии назначалась чаще при буллезногеморрагических формах, однако, в группе больных старше 65 лет комбинированнаяантибактериальная терапия применялась реже, чем у лиц моложе 65 лет.Сроки репаративных процессов при геморрагических формах заболевания (10,2±1,9сут.) были достоверно короче, чем при других формах (в среднем - 7,1±1,6 сут.) (р<0,05).Наибольший процент осложнений наблюдался при буллезно-геморрагической роже(в обеих возрастных группах), впрочем, в группе больных моложе 65 лет более частоеразвитие осложнений наблюдалось при всех формах рожи.В целом, госпитализированные больные рожей сохраняли основные клиническиехарактеристикирожи у этой группы больных - преимущественногеморрагическуюформубуллезно-заболевания, отличающуюся более тяжелым и длительнымтечением заболевания, более выраженными воспалительными реакциями организма,осложнениями и замедлением репаративных процессов в очаге.105В связи с выявленными особенностями течения рожи у госпитализированныхбольных мы провели на группе из 60 человек больных рожей нижних конечностей,представляющих выборку наиболее тяжелого течения, - специальные исследования,направленные на установление микробного пейзажа местного воспалительного очагаи крови и возможного присоединения других микроорганизмов.Бактериологическоебактериологическогоисследованиеанализатораиммунологической идентификацииATBсиспользованиемExpressionполуавтоматического(bioMerieux,Франция)истафилококков и стрептококков с помощьюлатексных тест-систем, с определениемчувствительности к антибиотикам, былопроведено с целью выявления у больных рожей нижних конечностей стафилококков,микрококков и родственных им микроорганизмов, стрептококков и родственных иммикроорганизмов, Enterobacteriaceae и других грамотрицательных палочек, грибов, атакже неферментирующих микроорганизмов.ПЦРс гибридизационно-флюоресцентнойдетекцией вреальном времениприменена с целью выявления ДНК Staphylococcus ssp., Streptococcus spp.,Streptococcuspyogenes, Streptococcus pneumonia, Staphylococcus aureus (MSSA, MRSA, MRCoNS),Klebsiella spp., Enterococcus spp., Haemophilus influenza, Proteus spp., Pseudomonasaeruginosa, E.coli.Для изучения тонкой структуры бактерий в тканях очага была примененаэлектроннаямикроскопия –сканирующаяэлектроннаямикроскопия (СЭМ) итрансмиссионная электронная микроскопия (ТЭМ)В результате комплексного использованияданныхметодов впервые угоспитализированных больных рожей нижних конечностей проведены сравнительныеисследованиямикроорганизмов в крови,смывахсповерхности кожив областивоспалительного очага, в пунктатах из области местного воспалительного очага и внеего, и в содержимом булл, позволившие охарактеризовать микробный пейзаж очага приразных клинических формах рожи.В целом, бактериологическим методом различные микроорганизмы выявлены у60,0% больных, наиболее часто – в смывах с поверхности местного воспалительного очага(63,26%), достоверно реже – в пунктатах булл (12,5%) и крайне редко – в крови (2%).Среди выявляемых микроорганизмов преобладали стафилококки (63,27%) –S.aureus (20.45%), S.epidermidis (28,57%), а также S.saprophyticus (12,25%), и встречалисьединичные грамотрицательные A.baumanii и Klebsiella spp.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
